Por qué es mala idea prescindir de las pruebas de pesario

En este artículo de opinión, salpicado de referencias científicas, expongo mi visión personal del pesario, una visión que me complace ver compartida por cada vez más cuidadores, algunas de cuyas reflexiones transmito aquí.
Mucho más que un simple dispositivo médico o paliativo, es una herramienta que permite a las mujeres reclamar sus cuerpos y a los cuidadores ofrecer una atención más humana.
Algoritmos, impresoras 3D a medida… Hay muchos proyectos de investigación que persiguen el mismo objetivo: encontrar el pesario adecuado sin tener que acudir a una consulta de prueba de pesarios.

Pero las consultas de prueba no se limitan a encontrar el pesario adecuado. No sólo tratan del rendimiento, sino también de la atención. Proporcionan un enfoque personalizado, exhaustivo y humano del tratamiento. Y devuelven a las mujeres su autonomía.

*

Lo sabemos, lo demuestran los estudios y lo dicen las pacientes (1): el pesario es una solución terapéutica eficaz y satisfactoria para el prolapso de órganos pélvicos.
Sí, pero con una condición: elegir el pesario adecuado para cada paciente. Y ahí radica el problema.

Para entender el tema, basta con fijarse en estas 2 estadísticas muy reveladoras:

• La tasa de satisfacción del pesario es superior al 90% cuando está bien elegido y bien adaptado (2).
• Por término medio, es necesario probar entre 2 y 3 pesarios en una paciente para encontrar el adecuado (3): 2 pesarios o más en el 80% de los casos, 3 pesarios o más en el 43% de los casos (4) (nota: el 90% de los profesionales sanitarios encuestados para obtener estas estadísticas están formados en pesarios).

Desde que creé MyLittlePessaire, la gran mayoría de los profesionales sanitarios con los que me reúno me dicen siempre lo mismo, casi al pie de la letra: “Los pesarios están muy bien, pero mi problema es encontrar el modelo adecuado y, sobre todo, la talla correcta”. Y yo siempre les doy la misma respuesta: “Sólo hay una manera: probarse los pesarios con la paciente, en consulta”. No a todo el mundo le gusta oír esta respuesta.

La gran encuesta sobre pesarios que realizamos en 2021 (en la que participaron más de 100 pacientes usuarias de pesarios y 90 profesionales sanitarios) muestra que los profesionales sanitarios que realizan pruebas prescriben el pesario adecuado a la primera en más del 75% de los casos, frente a sólo el 15% de los casos de los profesionales que no realizan consultas de prueba.

Sin embargo…

“Lleva demasiado tiempo.”
“Hay que ocuparse de desinfectar/esterilizar los tubos de ensayo, lo que es complicado y supone otro coste.”
“Además, el procedimiento no está valorado, por lo que no se paga lo suficiente por el tiempo empleado.”
“¿No cree que hay que encontrar una forma más práctica y eficaz de hacerlo?”
“Es un poco arcaico, ¿no?”

Algoritmos, modelización e impresión 3D, personalización, diagnóstico por imagen… Desde hace años, clínicos y fabricantes franceses y de todo el mundo trabajan en varios proyectos de investigación destinados a desarrollar un método innovador para encontrar el pesario adecuado sin tener que pasar por el proceso de “probarse los pesarios en la clínica”.

“Pero, ¿qué les pasa a todos ellos, que quieren encasillar a toda costa a las pacientes y deshumanizar los cuidados? Aurélie Blaugy, fisioterapeuta especializada en rehabilitación pélvico-perineal en París y Hossegor, y Secretaria General de la AFREPP, reaccionó con estas palabras cuando le hablé de uno de estos proyectos de alta tecnología desarrollados en Estados Unidos. Y añade: “Nos estaríamos perdiendo muchas cosas relacionadas con la paciente, su cuerpo, los factores que contribuyen a la patología, sus sentimientos, y nos estaríamos perdiendo ciertas opciones que le permitirían sentirse mejor”.

A primera vista, prescindir de los ensayos con pesarios puede parecer una buena idea. Los beneficios parecen evidentes:

• Ahorro de tiempo
  Las consultas sobre pesarios llevan mucho tiempo, a veces hasta 1 hora… y pueden repetirse. No es raro que la paciente tenga que volver para someterse a más pruebas, o porque el primer pesario recetado al final no funciona.
• Ahorrar dinero
  Para los profesionales sanitarios y las instituciones, en primer lugar, porque consultas más cortas significan más consultas y mayor rentabilidad (aunque en realidad no es ni mucho menos tan sencillo). Y no habría necesidad de comprar kits de pruebas, utilizar desinfectantes, pasar por la esterilización, etc., sobre todo porque se reducirían los presupuestos y los costes. Sobre todo porque los presupuestos y los recursos, especialmente en el sector público, son más que limitados. Luego está la paciente, que comprará el pesario adecuado a la primera gracias a este algoritmo mágico, y no tendrá que comprar varios.
• Imagen y prestigio
  Ofrecer un método innovador que proporcione a las pacientes una solución milagrosa inmediata puede ser una forma poderosa de destacar entre la multitud y aumentar el perfil de su experiencia.

Todos estos argumentos son, por supuesto, válidos y legítimos, y reflejan una serie de limitaciones muy reales en este campo.
Sin embargo, creo que es importante dejar clara una cosa: los ensayos no se limitan a encontrar el pesario adecuado. Tienen muchas otras virtudes, que me parecen tan (¿o más?) importantes.

1. Los ensayos con pesarios pueden aumentar la satisfacción y animar a las pacientes a seguir el tratamiento propuesto.

Al probarse los pesarios con el cuidador, las pacientes pueden comprobar por sí mismas, sentir en su cuerpo, la eficacia del dispositivo y el alivio que sienten de los síntomas que habitualmente les molestan. También pueden comprobar que el dispositivo es cómodo, que no causa molestias, que no es doloroso, que se olvida… En resumen, las pruebas ayudan a tranquilizar a los pacientes, y les permiten experimentar y sentir el tratamiento y la satisfacción que les producirá… o no.

Cabe señalar que la mayoría de las mujeres escuchan por primera vez la palabra “pesario”. Como todos sabemos, lo desconocido, sobre todo cuando se trata de la salud (y más aún cuando se trata de la intimidad y de los tabúes asociados a ella), es casi siempre fuente de aprensión y rechazo, por lo que es necesario desmitificarlo. ¿Y qué mejor manera de hacerlo que organizar una o varias consultas específicas que permitan a la paciente familiarizarse con el dispositivo y con su cuerpo?

Según nuestra encuesta sobre el pesario:

• El 97% de los profesionales sanitarios cree que la realización de ensayos mejora el cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes
• Entre los pacientes que no se sentían apoyados/informados, el 81% no había realizado ningún ensayo
• Entre los pacientes que se sentían insatisfechos con su atención :
  • El 68% no había probado el pesario durante una consulta (frente al 40% de las pacientes satisfechas)
  • El 88% no había podido manejar su pesario con el profesional sanitario para aprender a utilizarlo (frente al 36% de las pacientes satisfechas)

Los resultados de nuestra encuesta están respaldados por un estudio que concluye que “el apoyo y la información de las pacientes son dos factores importantes que influyen en la aceptabilidad y el uso continuado [del pesario]“(5).

El Dr. Adrien Vidart, cirujano urológico del Hospital Foch y miembro del Comité de Urología y Perineología de la Mujer de la AFU, a quien expliqué mi visión de las cosas, fue aún más lejos: “Las consultas de prueba también fomentan un vínculo de confianza entre la paciente y su cirujano. La paciente percibe una calidad de atención superior, se siente implicada y considerada, y gana confianza: todas ventajas para el futuro, si desea recurrir a la cirugía, o para el tratamiento posterior de otras patologías.”

2. Los ensayos de los pesarios ayudan a promover la educación y la autonomía de la paciente con su dispositivo y, en términos más generales, permiten una mejor educación de la paciente.

Lo cual, por cierto, también anima a las pacientes a seguir el tratamiento, mejora su experiencia de la enfermedad y aumenta su autoconciencia y autoestima… Y ahí lo tenemos, un bonito círculo virtuoso. Además de apropiarse de su tratamiento, las pacientes se apropian (o vuelven a apropiarse) de su cuerpo, su vagina, su perineo y su salud. El mundo anglosajón tiene una palabra para este concepto, que me parece de suma importancia: empowerment.

Algunos fisioterapeutas y matronas ven en los ensayos con pesarios una excelente oportunidad para hacer que las pacientes sientan las cosas, en términos de su perineo, sus empujes, la configuración de su vagina, su postura, etcétera.
Este es el enfoque que defiende con pasión Consuelo Leal Marzo, fisioterapeuta especializada en reeducación perineal en Marsella, que explica durante los cursos de formación que imparte a los profesionales sanitarios: “El pesario no es un tapón, es una herramienta de sensibilización corporal. No se trata sólo de poner un pesario a una paciente pasiva, sino de ayudarla a tomar conciencia y a comprender, incluso a las que no son autónomas. El pesario me ayuda a hacer comprender a ciertas pacientes lo que hacen mal con el perineo, o a facilitarles la búsqueda de la postura correcta.”

Aurélie Blaugy insiste: “El pesario no es un simple paliativo y no debe utilizarse como tal, salvo para determinadas mujeres que lo deseen, o que no puedan hacer otra cosa“.

Las cifras hablan por sí solas: nuestra Encuesta sobre el Pesario muestra que el 68% de los profesionales sanitarios que realizan ensayos tienen una mayoría de pacientes autónomas, frente al 53% de los profesionales que no realizan ensayos.

3. Los ensayos permiten a las pacientes comprobar si pueden -y quieren- manejar su pesario de forma autónoma. Porque la elección de ser o no autónoma no es necesariamente evidente.

¿Cuántas pacientes que pensaban que no podían manipular un pesario se han dado cuenta a través de los ensayos de que en realidad eran bastante capaces, y al mismo tiempo se han sentido orgullosas de su logro? Y, a la inversa, ¿cuántas pacientes que estaban convencidas de poder manipular su pesario no han podido hacerlo finalmente, a veces por razones insospechadas (artrosis en los dedos, profundidad de la vagina, etc.), o han preferido optar por otro modelo por razones de manipulación o de percepción estética o física? ¿Cuántas veces se ha asumido que esta anciana sería incapaz de manejar su pesario, cuando en realidad no sólo es perfectamente capaz de hacerlo, sino que está orgullosa de ello? ¿Cuántas veces hemos asumido erróneamente que esta joven madre se sentiría perfectamente a gusto manejando su pesario, cuando lo único que desea es olvidarse de él y no tener que preocuparse?

Según nuestra encuesta sobre el pesario:

• El 71% de las encuestadas son autónomas con su pesario (y el 64% de las mayores de 65 años)
• De las encuestadas que no son autónomas con su pesario, a casi el 30% le hubiera gustado serlo si se le hubiera informado de que la autogestión era una opción (el 80% de las cuales son mayores de 65 años)

Aún recuerdo con emoción el primer día que tuve la suerte de pasar, hace unos años, consulta con la Dra. Odile Cotelle, médico especialista en urodinámica del Hospital Antoine Béclère y una de las mayores expertas francesas en pesarios. Recuerdo en particular a esta mujer menuda y frágil, que caminaba con dificultad pero con la cabeza alta, apoyada en su bastón, llena de energía, rozando los 92 años. Mientras se desvestía, nos explicó, con una gran sonrisa en la cara, que quería arreglárselas sola con su pesario, ¡y lo consiguió perfectamente! Aprendí tantas lecciones ese día, Odile, que no puedo agradecértelo lo suficiente.

La encuesta recientemente publicada por el Centro de Ética Clínica del Hospital Cochin y la asociación Vieux et chez soi, titulada “¿Qué dicen las personas mayores sobre su vejez?”, muestra que el 30% de las personas mayores tienen la autonomía como prioridad absoluta. La encuesta muestra también que la mayoría de las personas mayores quiere mantenerse alejada de demasiados cuidados médicos. Por tanto, incluso para los “viejos”, es esencial probar los pesarios, con vistas a lograr la autonomía cuando sea posible y deseada.

Por último, cabe señalar que se ha demostrado que la gestión autónoma por parte de las pacientes reduce en gran medida la aparición de efectos indeseables provocados por el pesario: un 12% para las mujeres que gestionan ellas mismas su pesario frente a una media del 50% para las mujeres que confían la gestión a su cuidador cada 3 ó 4 meses (6). ¿No es ésta una excelente razón para poner los medios que permitan a las mujeres ser autónomas y, por tanto, disfrutar de una mayor comodidad a diario?

4. Los ensayos garantizan que los pacientes estén realmente cómodos…

Que un pesario se ajuste o no, que sea plenamente eficaz o no, y que resulte suficientemente cómodo, depende de varios factores: troficidad de la mucosa, sensibilidad del introito, tono de las paredes vaginales, postura, presencia de avulsión, etc. Todos ellos son factores difíciles, si no imposibles, de tener en cuenta utilizando un algoritmo o imágenes para fabricar un pesario impreso en 3D a medida.

5 … Y aumentar las posibilidades de encontrar una solución satisfactoria para el paciente.

No es infrecuente que no se consiga colocar un anillo a una paciente, pero sí un disco uretral, aunque no exista incontinencia urinaria de esfuerzo (principal indicación del disco). A la inversa, un Dish puede no ser cómodo o satisfactorio, y un Ring puede ser suficiente para corregir la incontinencia urinaria de esfuerzo, aunque ésta no sea una de las indicaciones habituales para este tipo de pesario. Al prescindir de los ensayos y seguir un algoritmo, se corre el riesgo de encerrarse en un enfoque dogmático y perderse opciones más satisfactorias para las pacientes.

6. Por último, los ensayos con pesarios proporcionan a las pacientes los medios para tomar la famosa “decisión médica compartida” preconizada por las recomendaciones HAS 2021 sobre el tratamiento del prolapso.

Sin ensayos, el pesario sigue siendo un concepto teórico, misterioso e incluso preocupante, sobre todo porque se trata de un dispositivo totalmente desconocido para el gran público en Francia. A la inversa, puede parecer una solución milagrosa, aunque para algunas pacientes resulte decepcionante.

Sin ensayos, existe el riesgo de que la decisión médica compartida siga siendo teórica. Compartí estas reflexiones con el Dr. Xavier Biardeau, cirujano urológico y profesor titular del CHRU de Lille, que sonrió y me contestó: “¿Conoces las directrices del NICE sobre la decisión médica compartida en el Reino Unido? ? Es exactamente el mismo problema. No basta con presentar a las pacientes cada opción terapéutica por escrito para que puedan elegir con conocimiento de causa“.

A diferencia de la cirugía, el pesario puede probarse y volverse a probar sin consecuencias. Me parece bastante hipócrita afirmar que se ofreció el pesario a la paciente y que resultó ser un fracaso, cuando no se realizó ninguna consulta de prueba y lo único que se hizo fue prescribir un pesario y constatar que la paciente no estaba satisfecha.

Me gustaría citar al profesor Pierre Marès, ginecólogo-obstetra del CHU de Nîmes, que concluyó una conferencia sobre el tema en el congreso Infogyn 2022: “La gente dice que el pesario no ha funcionado. No, no es el pesario el que no funciona, somos nosotros como cuidadores los que hemos sido malos“.

En resumen…

Los ensayos con pesarios no sólo tienen que ver con el “rendimiento”, sino también con la atención. Proporcionan un enfoque personalizado, integral y humano del tratamiento, tratando a cada paciente como una mujer por derecho propio… y no como un conjunto de síntomas y un perfil estereotipado desconectado de la realidad -y, en consecuencia, de la verdadera eficacia terapéutica.
Me complace ver que cada vez más profesionales sanitarios adoptan este enfoque, incluidos cirujanos como el Dr. Biardeau: “Necesitamos más que nunca rehumanizar nuestra relación con el paciente, pasar de la lógica del ‘rendimiento’ a la lógica del ‘cuidado’“.

Se están empezando a realizar varios estudios en este sentido, y los resultados parecen prometedores. Demuestran que la educación perineal basta para mejorar significativamente los síntomas asociados a los trastornos estáticos de la pelvis, así como la calidad de vida de la paciente, incluso antes de iniciar la rehabilitación y el fortalecimiento muscular (7) (8).

… A veces

Sin embargo, no cabe duda de que es necesario eliminar un obstáculo importante, remunerando de forma coherente este tiempo dedicado a la asistencia y la educación.

En el caso de los pesarios, es esencial crear un sistema de tarificación específico que tenga en cuenta el tiempo y la inversión necesarios para llevar a cabo las consultas de prueba de los pesarios. Es difícil pedir a unos cuidadores ya sobrecargados de trabajo que dediquen 3 o 4 veces más tiempo que en una consulta normal por la misma remuneración. Y es igual de difícil pedir a las pacientes que asuman el coste de unos honorarios adicionales considerables -y de varios pesarios ineficaces- para recibir un tratamiento adecuado para su prolapso.

Otra solución podría ser que la CPAM cubriera el coste de un procedimiento de enfermería, lo que permitiría a los médicos recurrir a enfermeras privadas o a redes de asistencia a domicilio, por ejemplo, para sustituir a las matronas y los fisioterapeutas.

Fuentes
(1) 90% des femmes se déclarent satisfaites de leur pessaire – Grande Enquête Pessaires MyLittlePessaire, 2021, 105 utilisatrices de pessaire répondantes, 90 professionnels de santé répondants
(2) Patient Satisfaction and Symptoms Improvement in Women Using a Vaginal Pessary for The Treatment of Pelvic Organ Prolapse, J Med Life. 2019 Jul-Sep; 12(3): 271–275. Patient satisfaction and changes in prolapse and urinary symptoms in women who were fitted successfully with a pessary for pelvic organ prolapse, GENERAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY : GYNECOLOGY| VOLUME 190, ISSUE 4, P1025-1029, APRIL 01, 2004
(3) Risk factors associated with an unsuccessful pessary fitting trial in women with pelvic organ prolapse, Jeffrey L. Clemons, MD,* Vivian C. Aguilar, MD, Tara A. Tillinghast, NP, MSN, Neil D. Jackson, MD, Deborah L. Myers, MD, American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 345-50
(4) Grande Enquête Pessaires MyLittlePessaire, 2021
(5) Satisfaction des patientes et efficacité du pessaire en cas de prolapsus des organes pelviens, M. Martin Lasnel,∗, J. Mourgues, R. Fauveta, S. Renouf, A. Villot, A.C. Pizzoferrato, Progrès en urologie (2020) 30, 381—389
(6) Does monthly self-management of vaginal ring pessaries reduce the rate of adverse events? A clinical audit – Kate H. Moore, Karin Lammers, Wendy Allen, Katrina Parkin, Nevine te West – European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2022
(7) Intérêt de l’éducation périnéale en rééducation périnéale chez la femme, V. Blanchard, K. Nyangoh Timoh, F. Bruyère, X. Fritel d, A.C. Pizzoferrato, Progrès en urologie (2020) 30, 190-197
(8) Effect of increasing awareness of pelvic floor muscle function on pelvic floor dysfunction: a randomized controlled trial, Kelli Berzuk & Barbara Shay, International Urogynecology Journal volume 26, pages837–844 (2015)