30 mars 2023

Le pessaire comme outil de réhumanisation des soins

Pourquoi vouloir se passer d’essais de pessaires est une mauvaise idée

Dans ce texte d’opinion émaillé de références scientifiques, j’expose ma vision personnelle du pessaire – que je suis heureuse de voir partagée par de plus en plus de soignants, dont je relaie d’ailleurs ici certaines réflexions.
Bien plus qu’un simple dispositif médical ou qu’un palliatif, il est un outil permettant aux femmes de se réapproprier leur corps et aux soignants de proposer une prise en charge plus humaine.
Algorithmes, imprimante 3D sur-mesure… Nombreux sont les projets de recherche visant à atteindre un même objectif : trouver le bon pessaire sans avoir à passer par une consultation d’essais de pessaires.

Pourtant, les consultations d’essais ne servent pas qu’à trouver le bon pessaire. Elles n’ont pas qu’un objectif de performance, mais bien également un objectif de soin. Elles permettent d’avoir une approche thérapeutique personnalisée, complète, et humaine. Et elles permettent de rendre leur autonomie aux femmes.

*

On le sait, les études le montrent, et les patientes le disent (1) : le pessaire est une solution thérapeutique efficace et satisfaisante dans la prise en charge du prolapsus des organes pelviens.
Oui, mais à une condition : choisir le bon pessaire pour chaque patiente. Et c’est là que le bât blesse.

Pour comprendre le sujet, il suffit d’exposer ces 2 statistiques très parlantes :

  • Le taux de satisfaction du pessaire est supérieur à 90% lorsqu’il est bien choisi et bien adapté (2).
  • Il est nécessaire d’essayer en moyenne entre 2 et 3 pessaires à une patiente pour trouver le bon (3) : 2 pessaires ou plus dans 80% des cas, 3 pessaires ou plus dans 43% des cas (4) (remarque : 90% des professionnels de santé interrogés pour obtenir ces statistiques sont formés aux pessaires).

Depuis que j’ai créé MyLittlePessaire, la grande majorité des professionnels de santé que je rencontre me disent donc toujours la même chose, presque au mot près : « Le pessaire c’est bien, mais mon problème, c’est d’arriver à trouver le bon modèle et surtout la bonne taille ». Et je leur fais toujours la même réponse : « Il n’existe qu’un seul moyen : faire des essais de pessaires avec la patiente, en consultation ». Une réponse que tous n’aiment pas nécessairement entendre.

La Grande Enquête Pessaires que nous avons réalisée en 2021 (plus de 100 patientes utilisatrices de pessaires et 90 professionnels de santé répondants) montre que les soignants réalisant des essais prescrivent le bon pessaire du premier coup dans plus de 75% des cas, contre seulement 15% des cas pour les professionnels ne réalisant pas de consultation d’essais.

Oui, mais…
« Il faut acheter des pessaires de test, ça coûte trop cher. »
« Cela prend trop de temps. »
« Il faut s’occuper de la désinfection / stérilisation des pessaires de test, c’est compliqué et c’est encore un coût. »
« En plus, l’acte n’est pas coté, ce n’est vraiment pas assez rémunéré pour le temps passé. »
« Il faudrait quand même trouver un moyen un peu plus pratique et efficace, vous ne croyez pas ? »
« C’est un peu archaïque comme méthode tout de même. »

Algorithmes, modélisation et imprimante 3D, sur-mesure, imagerie… Depuis des années, nombreux sont les projets de recherche menés par des cliniciens ou des industriels, en France et dans le monde, visant donc à développer une méthode innovante permettant de trouver le bon pessaire sans avoir à passer par la case « essais de pessaires en consultation ».

« Mais qu’ont-ils tous à vouloir à tout prix faire entrer les patients dans des cases et déshumaniser les soins ?! » Aurélie Blaugy, kinésithérapeute spécialisée en rééducation pelvi-périnéale à Paris et à Hossegor, secrétaire générale de l’AFREPP, réagit par ces mots alors que je lui parle de l’un de ces projets de haute volée technologique développé aux Etats-Unis. Elle ajoute : « On passerait à côté de plein de choses concernant la patiente, son corps, les facteurs favorisant la pathologie, son ressenti, et on passerait à côté de certaines options lui permettant de se sentir mieux. »

Au premier abord, se passer d’essais de pessaires peut sembler être une bonne idée. Les bénéfices paraissent évidents :

  • Gain de temps
    Les consultations pessaires sont des consultations longues, qui peuvent parfois prendre jusqu’à 1h… et qui peuvent se multiplier. Il n’est pas rare que la patiente doive revenir en consultation pour faire de nouveaux essais, ou parce que le premier pessaire prescrit ne convient finalement pas.
  • Gain d’argent
    Pour les professionnels de santé et les établissements d’abord, car qui dit consultations plus courtes, dit plus de consultations et plus de rentabilité (bien que cela soit loin d’être si simple en réalité). Et il deviendrait inutile de s’équiper en pessaires de test, d’utiliser des produits de désinfection, de passer par la stérilisation etc. D’autant que les budgets et les ressources, dans le public en particulier, sont plus que limités. Pour les patientes ensuite, qui achèteront le bon pessaire du premier coup grâce à cet algorithme magique, et n’auront donc pas à en acheter plusieurs.
  • Image et prestige
    Proposer une méthode innovante offrant aux patientes une solution miracle immédiate peut s’avérer un puissant atout pour se démarquer et faire rayonner son expertise.

Tous ces arguments sont bien entendu valides et légitimes, et ils reflètent un certain nombre de contraintes bien réelles sur le terrain.
Il me semble toutefois important de préciser une chose : les essais ne servent pas qu’à trouver le bon pessaire. Ils ont bien d’autres vertus, qui me semblent tout aussi (voire plus ?) importantes.

 

1. Les essais de pessaires permettent d’augmenter la satisfaction et de favoriser l’adhésion des patientes à la prise en charge proposée.

En essayant les pessaires avec le soignant, les patientes peuvent constater concrètement, ressentir dans leur corps, l’efficacité du dispositif, le soulagement ressenti au niveau des symptômes qui les gênent habituellement. Elles peuvent également constater que le dispositif est confortable, qu’il ne gêne pas, qu’il n’est pas douloureux, qu’il se fait oublier… Bref, les essais permettent de rassurer les patientes, et de leur faire éprouver, ressentir, le traitement et la satisfaction qui en résultera… ou pas.

Il convient ici de souligner que la majorité des femmes entendent le mot « pessaire » pour la première fois. Et on le sait, l’inconnu, a fortiori lorsque cela touche à la santé (et plus encore lorsque cela touche à l’intimité et aux tabous qui y sont liés), est presque toujours source d’appréhension et de rejet, et nécessite donc d’être démystifié. Et quoi de mieux, pour y parvenir, que de réaliser une ou plusieurs consultations dédiées, permettant à la patiente de se familiariser avec ce dispositif et son corps ?

D’après notre Grande Enquête Pessaires :

  • 97% des professionnels de santé estiment que réaliser des essais améliore l’adhésion des patientes au traitement
  • Parmi les patientes qui ne se sont pas senties accompagnées / informées, 81% n’avaient pas réalisé d’essais
  • Parmi les patientes qui s’estiment insatisfaites de leur prise en charge :
    • 68% n’avaient pas fait d’essais en consultation (vs 40% pour les patientes satisfaites)
    • 88% n’avaient pas pu manipuler leur pessaire avec le professionnel de santé pour apprendre à l’utiliser (vs 36% pour les patientes satisfaites)

Les résultats de notre enquête sont d’ailleurs confortés par une étude qui conclut que « le soutien et l’information des patientes sont deux facteurs majeurs influençant l’acceptabilité et la poursuite de l’utilisation [du pessaire] »(5).

Le Dr Adrien Vidart, chirurgien urologue à l’hôpital Foch et membre du Comité d’Urologie et de Périnéologie de la Femme à l’AFU, à qui j’exposais ma vision des choses, est même allé plus loin : « Les consultations d’essais favorisent aussi le lien de confiance entre la patiente et son chirurgien. La patiente perçoit une qualité de prise en charge supérieure, elle se sent impliquée et considérée, elle prend confiance : autant d’atouts pour la suite, si elle souhaite se tourner vers une chirurgie, ou pour des prises en charges ultérieures sur d’autres pathologies. »

 

2. Les essais de pessaires permettent de favoriser l’éducation et l’autonomie des patientes avec leur dispositif, et permettent plus largement une meilleure pédagogie des patientes.

Ce qui, au passage, favorise aussi l’adhésion au traitement, l’amélioration du vécu de la pathologie, l’amélioration de la connaissance et de l’estime de soi… Et nous voilà avec un joli cercle vertueux. Au-delà de s’approprier leur traitement, les patientes s’approprient (ou se réapproprient) leur corps, leur vagin, leur périnée, leur santé. Les anglosaxons ont un mot pour cette notion qui me semble primordiale : l’empowerment.

Certains kinésithérapeutes et sages-femmes voient dans les essais de pessaires une excellente opportunité de faire ressentir des choses aux patientes, au niveau de leur périnée, de leurs poussées, de la configuration de leur vagin, de leur posture…
C’est notamment l’approche prônée avec passion par Consuelo Leal Marzo, kinésithérapeute spécialisée en rééducation périnéale à Marseille, qui explique lors des formations qu’elle dispense auprès des professionnels de santé : « Le pessaire n’est pas un bouchon, c’est un outil de conscience corporelle. Le but n’est pas juste de mettre un pessaire à une patiente passive, mais de l’aider à prendre conscience et à comprendre, même pour celles qui ne seront pas autonomes. Le pessaire m’aide à faire comprendre à certaines patientes ce qu’elles font mal avec leur périnée, ou à leur faire trouver la bonne posture plus facilement. »

Aurélie Blaugy insiste : « Le pessaire n’est pas qu’un palliatif et ne devrait pas être utilisé comme tel, excepté pour certaines femmes dont c’est le souhait – ou qui ne peuvent pas faire autrement ».

Les chiffres sont parlants : notre Enquête Pessaires montre que 68% des professionnels de santé réalisant des essais ont une majorité de patientes autonomes, contre 53% des professionnels ne réalisant pas d’essais.

 

3. Les essais permettent aux patientes de vérifier si elles pourront – et si elles voudront – manipuler leur pessaire en auto-gestion. Car le choix de l’autonomie ou non ne va pas forcément de soi.

Combien de patientes qui pensaient ne pas pouvoir manipuler un pessaire se sont rendu compte grâce aux essais qu’elles en étaient en fait tout à fait capables – et se sont par la même occasion senties fières de leur accomplissement ? Et, à l’inverse, combien de patientes persuadées de pouvoir manipuler leur pessaire n’y arrivent finalement pas, pour des raisons parfois insoupçonnées (arthrose dans les doigts, profondeur du vagin…), ou préféraient finalement opter pour un modèle différent pour des questions de manipulation ou de perception esthétique ou physique ? Combien de fois a-t-on supposé que cette vieille dame serait incapable de manipuler son pessaire, alors qu’au-delà d’en être parfaitement capable, elle y tient et en tire de la fierté ? Combien de fois a-t-on supposé à tort que cette jeune maman serait parfaitement à l’aise lors de la manipulation de son pessaire, alors qu’elle veut juste l’oublier et ne pas avoir à s’en occuper ?

Toujours d’après notre Grande Enquête Pessaires :

  • 71% des répondantes sont autonomes avec leur pessaire (et 64% des + 65 ans)
  • Parmi les répondantes non autonomes avec leur pessaire, près de 30% auraient aimé l’être si elles avaient été informées que l’auto-gestion était une option (dont 80% ont plus de 65 ans)

Je me souviens toujours avec émotion de cette première journée que j’ai eu la chance de passer il y a quelques années en consultation avec le Dr Odile Cotelle, médecin urodynamique à l’hôpital Antoine Béclère, et l’une des plus grandes expertes en pessaires en France. Je me rappelle en particulier cette femme minuscule, toute frêle, avançant avec difficulté mais la tête haute, appuyée sur sa canne, pleine d’énergie, touchante. 92 ans. Alors qu’elle se déshabille, elle nous explique, un grand sourire aux lèvres, qu’elle tient à se débrouiller seule avec son pessaire – et elle y parvient parfaitement ! Que de leçons j’ai apprises ce jour-là, Odile je ne te remercierai jamais assez.

L’enquête récemment publiée du Centre d’éthique clinique de l’hôpital Cochin et de l’association Vieux et chez soi, « Que disent les vieux de leur vieillesse ? », montre que 30% des personnes âgées ont pour mot-clef et priorité l’autonomie. Cette enquête montre également que la majorité des personnes âgées cherchent à rester éloignées d’une médicalisation trop importante. Mêmes pour les « vieilles » donc, les essais de pessaires sont indispensables, dans une optique de recherche de l’autonomie lorsqu’elle est possible et souhaitée.

Enfin, notons qu’il est démontré qu’une gestion autonome par les patientes limite énormément l’occurrence d’effets indésirables causés par le pessaire : 12% pour les femmes gérant leur pessaire versus 50% en moyenne pour les femmes qui en confient la gestion tous les 3 ou 4 mois à leur soignant (6). N’est-ce pas une excellente raison de mettre en oeuvre les moyens permettant aux femmes d’être autonomes, et donc d’avoir un meilleur confort au quotidien ?

4. Les essais permettent de s’assurer du confort réel de la patiente…

Le fait qu’un pessaire tienne ou ne tienne pas, soit pleinement efficace ou non, et suffisamment confortable, dépend d’un ensemble de facteurs : trophicité des muqueuses, sensibilité de l’introïtus, tonicité des parois vaginale, posture, présence d’avulsion, … Autant de facteurs qu’il est difficile, voire impossible, de prendre en compte avec un algorithme ou une imagerie pour en sortir un pessaire en impression 3D sur-mesure.

 

5. … Et d’augmenter les chances de trouver une solution satisfaisante pour la patiente.

Il n’est pas rare d’échouer à appareiller une patiente avec un Anneau, mais de réussir avec un Dish urétral, alors même qu’il n’y a pas d’incontinence urinaire à l’effort (principale indication du Dish). À l’inverse, il peut arriver qu’un Dish ne soit pas confortable ou satisfaisant, et qu’un Anneau suffise à corriger l’incontinence urinaire d’effort, alors que ce n’est pas dans les indications habituelles de ce modèle de pessaire. En se passant d’essais et en suivant un algorithme, le risque est de s’enfermer dans un schéma dogmatique et de passer à côté de possibilités plus satisfaisantes pour les patientes.

 

6. Enfin, les essais de pessaires permettent de fournir aux patientes les moyens de prendre cette fameuse « décision médicale partagée », prônée par les recommandations HAS 2021 sur la prise en charge du prolapsus.

Sans essais, le pessaire demeure un concept théorique, mystérieux, voire inquiétant, d’autant plus qu’il s’agit d’un dispositif complètement inconnu du grand public en France. À l’inverse, il peut sembler une solution miracle alors même que, pour certaines patientes, il s’avèrera une déception.

Sans essais, la décision médicale partagée risque donc de demeurer, elle aussi, théorique. Je partageais ces réflexions avec le Dr Xavier Biardeau, chirurgien urologue et maître de conférences au CHRU de Lille, qui a souri et rebondi : « Vous connaissez les guidelines NICE concernant la décision médicale partagée au Royaume-Uni… ? C’est exactement le même problème. Se contenter de soumettre au patient chaque option thérapeutique sur un papier ne suffit pas à lui permettre de faire un choix éclairé ».

Contrairement à la chirurgie, le pessaire peut être essayé, et réessayé, sans conséquences. Il me semble assez hypocrite de décréter que le pessaire a été proposé à la patiente, et qu’il s’est avéré un échec, alors qu’aucune consultation d’essais n’a été réalisée, et que l’on s’est contenté de prescrire un pessaire et de constater que la patiente n’est pas satisfaite.

Je cite ici le Pr Pierre Marès, gynécologue-obstétricien au CHU de Nîmes, qui conclut une conférence sur le sujet lors du congrès Infogyn 2022 : « On dit le pessaire n’a pas marché. Non, ce n’est pas le pessaire qui ne marche pas, c’est nous en tant que soignants qui avons été mauvais. »

 

En synthèse…

Les essais de pessaires n’ont pas qu’un objectif de « performance », mais bien également un objectif de soin. Ils permettent d’avoir une approche thérapeutique personnalisée, complète, et humaine, et de considérer chaque patiente comme une femme à part entière… et non comme un ensemble de symptômes et un portrait-robot stéréotypé et déconnecté de la réalité – et, par conséquent, de la véritable efficacité thérapeutique.
Je suis heureuse de constater que de plus en plus de professionnels de santé adhèrent à cette approche, y compris des chirurgiens, comme le Dr Biardeau : « Nous avons plus que jamais besoin de réhumaniser notre rapport au patient, de sortir de la logique de la “performance” pour aller vers la logique du “care” ».

Certaines études commencent d’ailleurs à être menées en ce sens, et les résultats semblent prometteurs. Elles montrent que la réalisation d’une éducation périnéale suffit à améliorer significativement les symptômes associés à des troubles de la statique pelvienne, et la qualité de vie de la patiente, avant même d’avoir commencé le travail de rééducation et de renforcement musculaire (7) (8).

 

…Toufefois

Il est incontestable qu’il faudrait néanmoins lever un frein majeur, en rémunérant ces temps de soin et d’éducation de manière cohérente.

Dans le cas des pessaires, la création d’une cotation spécifique, tenant compte du temps et des investissements nécessaires à la réalisation de consultations d’essais de pessaires, est indispensable. Il est en effet difficile de demander aux soignants, déjà surmenés, de passer 3 ou 4 fois le temps d’une consultation normale pour une rémunération identique. Et il est tout aussi difficile de demander aux patientes de supporter le coûts d’importants dépassements d’honoraires – et de plusieurs pessaires inefficaces – afin de bénéficier d’une prise en charge adéquate de leur prolapsus.

Une solution pourrait également résider dans la mise en place d’une prise en charge de la CPAM sur un acte infirmier, ce qui permettrait aux médecins de se reposer sur les infirmiers libéraux ou sur les réseaux de prestataires de soins à domicile par exemple, en relais des sages-femmes et des kinésithérapeutes.

 

Sources
(1) 90% des femmes se déclarent satisfaites de leur pessaire – Grande Enquête Pessaires MyLittlePessaire, 2021, 105 utilisatrices de pessaire répondantes, 90 professionnels de santé répondants
(2) Patient Satisfaction and Symptoms Improvement in Women Using a Vaginal Pessary for The Treatment of Pelvic Organ Prolapse, J Med Life. 2019 Jul-Sep; 12(3): 271–275. Patient satisfaction and changes in prolapse and urinary symptoms in women who were fitted successfully with a pessary for pelvic organ prolapse, GENERAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY : GYNECOLOGY| VOLUME 190, ISSUE 4, P1025-1029, APRIL 01, 2004
(3) Risk factors associated with an unsuccessful pessary fitting trial in women with pelvic organ prolapse, Jeffrey L. Clemons, MD,* Vivian C. Aguilar, MD, Tara A. Tillinghast, NP, MSN, Neil D. Jackson, MD, Deborah L. Myers, MD, American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 345-50
(4) Grande Enquête Pessaires MyLittlePessaire, 2021
(5) Satisfaction des patientes et efficacité du pessaire en cas de prolapsus des organes pelviens, M. Martin Lasnel,∗, J. Mourgues, R. Fauveta, S. Renouf, A. Villot, A.C. Pizzoferrato, Progrès en urologie (2020) 30, 381—389
(6) Does monthly self-management of vaginal ring pessaries reduce the rate of adverse events? A clinical audit – Kate H. Moore, Karin Lammers, Wendy Allen, Katrina Parkin, Nevine te West – European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2022

(7) Intérêt de l’éducation périnéale en rééducation périnéale chez la femme, V. Blanchard, K. Nyangoh Timoh, F. Bruyère, X. Fritel d, A.C. Pizzoferrato, Progrès en urologie (2020) 30, 190-197
(8) Effect of increasing awareness of pelvic floor muscle function on pelvic floor dysfunction: a randomized controlled trial, Kelli Berzuk & Barbara Shay, International Urogynecology Journal volume 26, pages837–844 (2015)

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