Les facteurs favorisant le succès d’un projet de pessaire

Certains éléments contribuent ou peuvent contribuer à augmenter la satisfaction et le confort de la patiente, à limiter les éventuels effets secondaires et à maximiser les chances de succès et de pérennité d’un traitement par pessaire :

  • Prescrire le modèle de pessaire le mieux adapté aux besoins de la patiente
  • Prescrire le pessaire de plus petite taille possible
  • Insister sur l’explication de leur utilisation et faire s’exercer la patiente
  • Insister sur le suivi
  • Prescrire un traitement hormonal local, en particulier aux femmes ménopausées
  • Traiter une éventuelle constipation
  • Adapter le type de pessaire en cours de traitement si nécessaire

Il est important de réaliser une consultation d’essai de pessaires en amont, afin de s’assurer que cette solution répond bien aux attentes de la patiente, mais également que le bon modèle et la bonne taille sont prescrits, ce qui conditionnera l’efficacité du traitement.

Protocole d’une consultation d’essai de pessaires

L’essai du pessaire en consultation est indispensable pour déterminer son efficacité mais aussi le modèle et la taille les plus adaptés à la situation, à la pathologie et à l’anatomie de chaque patiente. Dans 90% des cas, il sera possible de trouver un pessaire adapté à chaque femme.

Avant de commencer à utiliser un pessaire, et de préférence avant les essais, il est recommandé :

  • Pour les femmes ménopausées en particulier, de prescrire un traitement hormonal local
  • Dans les cas de prolapsus importants ayant entraîné des ulcérations ou des érosions, de réduire dans la mesure du possible la masse et de traiter la zone affectée

Demander à la patiente de vider sa vessie avant le début des essais.

Le choix du pessaire passe obligatoirement par l’examen clinique et le dialogue avec la patiente.

Le professionnel de santé vérifie en premier lieu s’il y a un col utérin, ce qui permet d’utiliser un pessaire dit de support ou de soutènement (type anneau). S‘il n’y a plus de col, seul un pessaire de comblement (de type cube ou Gellhorn) pourra être posé. C’est également le cas si le plancher pelvien est trop faible pour maintenir un pessaire de support.

Il s’assure également de la volonté et de la capacité de la patiente à gérer son pessaire elle-même au quotidien. Un pessaire cube ne pourra être prescrit qu’à cette condition. Une femme qui ne souhaite pas retirer et remettre elle-même son pessaire, ou souhaite le faire sur une base non quotidienne, devra se voir prescrire un pessaire de type Anneau, Donut, Dish, ou Gellhorn, qui peuvent rester en place dans le vagin jusqu’à 3 mois en continu.

La taille du pessaire s’estime à l’aide d’un toucher vaginal. Le professionnel de santé placera le bout de son index droit dans le cul de sac postérieur du vagin et le bout de son majeur juste derrière l’os pubien. Il évaluera ainsi la distance en millimètres entre ces 2 points. Cette valeur donnera la taille du pessaire à essayer (c’est-à-dire son diamètre extérieur). Les tailles les plus couramment prescrites se situent entre 60 et 70mm.

Une fois ces étapes réalisées, le professionnel de santé devra faire essayer le pessaire à la patiente afin de s’assurer que le modèle et la taille choisis sont adéquats. Pour ce faire, il doit disposer à son cabinet d’un jeu de pessaires de tests (en général, il suffit d’avoir les tailles les plus prescrites).

Pour une femme ménopausée en particulier, il est recommandé que le professionnel de santé prescrive un traitement hormonal local à démarrer avant la consultation d’essai de pessaires.

Si le professionnel de santé dispose d’un autoclave, il pourra stériliser les pessaires de test et donc les utiliser sans protection pour les essais. Si ce n’est pas le cas, il pourra nettoyer les pessaires avec de l’eau, du savon et une brosse, puis utiliser une solution de pré-désinfection et de stérilisation à froid. Toutefois, cette méthode n’assurant pas la destruction des prions, l’utilisation d’une protection de sonde ou d’un préservatif (masculin pour les pessaires de petite taille jusqu’à 64mm, féminins pour les modèles plus grands) sera indispensable lors des essais.

Pour insérer le pessaire :

  • Mettre des gants
  • Si nécessaire, protéger le pessaire dans une protection de sonde ou un préservatif
  • Lubrifier le bout du pessaire qui sera inséré le premier dans le vagin
  • Réduire la taille du pessaire autant que possible (en fonction des modèles)
  • Insérer le pessaire en fonction des consignes d’utilisation propres à chaque modèle

Une fois le pessaire en place, le professionnel de santé vérifiera s’il peut passer un doigt entre le bord extérieur du pessaire et la paroi vaginale. S’il ne peut pas le faire, il conviendra d’essayer la taille immédiatement inférieure. Si au contraire son doigt passe trop facilement, il conviendra d’essayer la taille immédiatement supérieure.

Une fois cette étape réalisée, si la taille semble convenir, le professionnel de santé demandera à la patiente de se mettre debout, de marcher, de taper des pieds sur le sol, de se pencher en avant, de s’accroupir, de sautiller, de tousser. Si au bout de quelques minutes le pessaire demeure bien en place, et si la patiente ne ressent aucune gêne, alors le pessaire essayé est probablement le bon. Il conviendra de terminer la vérification en demandant à la patiente d’aller uriner. Si elle peut le faire sans gêne et sans que le pessaire ne tombe, l’essai sera terminé et le professionnel pourra prescrire ce modèle à la patiente.

Si en revanche le pessaire descend ou tombe, il conviendra d’en essayer un autre. Attention, un pessaire peut tomber parce qu’il est trop petit, mais également parce qu’il est trop grand et finit par se placer en position longitudinale. Un pessaire peut également tomber si le modèle ne convient pas : des muscles pelviens trop faibles peuvent ne pas parvenir à maintenir un pessaire dit de support (de type anneau), et nécessitent alors le recours à un pessaire de comblement, en particulier à un cube, qui tiendra mieux grâce à l’effet ventouse exercé sur la paroi vaginale.

La taille la mieux adaptée est en générale la plus petite taille possible ne glissant pas et ne tombant pas.

Le professionnel de santé devra impérativement s’assurer de la capacité de la patiente à retirer et ré-insérer elle-même son pessaire avant de mettre fin à la consultation, surtout si c’est un cube qui est prescrit. Il expliquera également à sa patiente comment le nettoyer et l’entretenir, et la nécessité d’un suivi régulier en consultation pour les femmes ne retirant pas quotidiennement leur pessaire.

Cette démarche du professionnel de santé permet une prise en charge optimale de la patiente, dans le cadre d’une information complète et détaillée plaçant la chirurgie potentiellement iatrogène en dernière position pour traiter une pathologie essentiellement fonctionnelle.

Protocole de suivi d’une patiente portant un pessaire

A la fin de la consultation d’essai de pessaires, le professionnel de santé devra demander à la patiente de lui signaler immédiatement tout inconfort ou toute difficulté à uriner ou à aller à la selle.

Après la pose du pessaire, la patiente doit revoir son professionnel de santé dans les 24h à 48h, puis à nouveau 72h après. Par la suite, un suivi toutes les 3 mois est recommandé. Le délai peut être plus long si la patiente retire le pessaire régulièrement pendant la nuit. La fréquence du suivi sera déterminée par le professionnel de santé.

Plus la patiente retirera régulièrement le pessaire, moins un suivi rapproché sera nécessaire. Pour une patiente retirant son pessaire tous les soirs, un suivi annuel peut être suffisant. En effet, retirer le pessaire régulièrement permet une hygiène plus rigoureuse limitant les risques d’infections locales, ainsi que de limiter le risque d’érosion et les douleurs en diminuant le temps de présence du pessaire dans la cavité vaginale.

A chaque visite, le pessaire doit être enlevé avec du lubrifiant, puis nettoyé (eau, savon et brossage). Son état doit être vérifié. Si des signes de détérioration sont visibles (fissures ou cassures sur la surface du silicone), il est impératif de changer le pessaire. Un changement de couleur est habituel et ne nécessite pas de changer le pessaire, sauf s’il est très marqué, ce qui est alors un indicateur du vieillissement du pessaire.

La voûte vaginale doit être inspectée de façon à s’assurer qu’il n’y a pas de réaction allergique ou de pression indue sur les parois vaginales.  Le professionnel de santé doit rechercher une éventuelle ulcération et vérifier la bonne trophicité de la muqueuse, et notamment si le traitement hormonal local est bien suivi.

La patiente doit être questionnée sur :

  • ses pertes vaginales
  • d’éventuelles fuites
  • des douleurs ou des saignements
  • des cystites ou infections vaginales
  • des odeurs
  • des problèmes de transit
  • des troubles urinaires
  • d’éventuelles douches vaginales
  • d’éventuelles chutes du pessaire

Il peut s’avérer nécessaire d’installer une autre taille ou un tout autre type de pessaire en fonction de l’évolution de la pathologie, de la tonicité des muscles du plancher pelvien, ou du ressenti de la patiente.