Les facteurs favorisant le succès d’un projet de pessaire

Certains éléments contribuent ou peuvent contribuer à augmenter la satisfaction et le confort de la patiente, à limiter les éventuels effets secondaires et à maximiser les chances de succès et de pérennité d’un traitement par pessaire :

  • Prescrire le modèle de pessaire le mieux adapté aux besoins de la patiente (pathologie mais également activité sexuelle et autonomie dans la gestion du pessaire)
  • Prescrire le pessaire de plus petite taille possible
  • Insister sur l’explication de leur utilisation et faire s’exercer la patiente
  • Insister sur le suivi
  • Prescrire un traitement hormonal local, ou a minima un gel vaginal hydratant, en particulier aux femmes ménopausées
  • Traiter une éventuelle constipation
  • Adapter le type de pessaire en cours de traitement si nécessaire

Il est important de réaliser une consultation d’essai de pessaires en amont, afin de s’assurer que cette solution répond bien aux attentes de la patiente, mais également que le bon modèle et la bonne taille sont prescrits, ce qui conditionnera l’efficacité du traitement.

Protocole d’une consultation d’essai de pessaires

L’essai du pessaire en consultation est indispensable pour déterminer son efficacité mais aussi le modèle et la taille les plus adaptés à la situation, à la pathologie et à l’anatomie de chaque patiente. Dans 90% des cas, il sera possible de trouver un pessaire adapté à chaque femme.

Avant de commencer à utiliser un pessaire, et de préférence avant les essais, il est recommandé :

  • Pour les femmes ménopausées en particulier, de prescrire un traitement hormonal local ou un gel vaginal hydratant
  • Dans les cas de prolapsus importants ayant entraîné des ulcérations ou des érosions, de réduire dans la mesure du possible la masse et de traiter la zone affectée

Le choix du pessaire passe obligatoirement par l’examen clinique et le dialogue avec la patiente.

Le professionnel de santé vérifie en premier lieu s’il y a un col utérin, ce qui permet d’utiliser un pessaire dit de support ou de soutènement (type Anneau ou Dish). S‘il n’y a plus de col, seul un pessaire de comblement (de type Cube, Donut ou Gellhorn) pourra être maintenu en place. C’est également le cas si le plancher pelvien est trop faible pour maintenir un pessaire de support. En l’absence totale de tonicité de la paroi vaginale, un Cube sera le plus indiqué.

Il s’assure également de la volonté et de la capacité de la patiente à gérer son pessaire elle-même au quotidien. Un pessaire Cube ne pourra être prescrit qu’à cette condition, car il doit être retiré tous les soirs et remis en place tous les matins. Une femme qui ne souhaite pas retirer et remettre elle-même son pessaire, ou souhaite le faire sur une base non quotidienne, devra se voir prescrire un pessaire de type Anneau (ou Anneau avec support), Donut, Dish, ou Gellhorn, qui peuvent rester en place dans le vagin jusqu’à 3 mois en continu.

Le choix du modèle de pessaire dépendra également de l’activité sexuelle de la patiente. Un pessaire Anneau, Anneau avec support ou Dish permettent la plupart du temps des rapports sexuels sans gêne, même sans le retirer (mais si la patiente préfère le retirer, ces modèles sont faciles à manier par la patiente). Le Cube est également compatible avec une activité sexuelle, puisque la patiente doit de toute façon le retirer elle-même quotidiennement. Le Donut ou le Gellhorn devront en revanche être évités pour une patiente qui souhaite maintenir une activité sexuelle.

La taille du pessaire s’estime à l’aide d’un toucher vaginal. Entre 2 tailles qui semblent convenir, il est recommandé de choisir la plus petite.

Pour les pessaires Anneau, Anneau avec support Dish, Donut et Gellhorn :

Le professionnel de santé placera le bout de son index droit dans le cul de sac postérieur du vagin et le bout de son majeur juste derrière l’os pubien. Il évaluera ainsi la distance en millimètres entre ces 2 points. Cette valeur donnera la taille du pessaire à essayer (c’est-à-dire son diamètre extérieur). Les tailles les plus couramment prescrites se situent entre 57 et 70mm.

Pour le pessaire Cube : 

Le professionnel de santé écartera son index et son majeur en V dans la cavité vaginale et évaluera la distance en millimètres entre ces 2 points. Les tailles les plus couramment prescrites se situent entre 30 et 38mm.

Si la mesure estimée se situe entre 2 tailles existantes, il est généralement recommandé de prescrire plutôt le Cube dont la taille est immédiatement en-dessous de celle mesurée, plutôt que celle immédiatement au-dessus.

Une fois ces étapes réalisées, le professionnel de santé devra faire essayer le pessaire à la patiente afin de s’assurer que le modèle et la taille choisis sont adéquats. Pour ce faire, il doit disposer à son cabinet d’un jeu de pessaires de tests (en général, il suffit d’avoir les tailles les plus prescrites).

Pour une femme ménopausée en particulier, il est recommandé que le professionnel de santé prescrive un traitement hormonal local (ou un gel vaginal hydratant) à démarrer avant la consultation d’essai de pessaires. Ceci permettra non seulement de limiter l’inconfort lors des essais, mais également d’assurer le bon maintien du pessaire et de prescrire la bonne taille immédiatement (la taille estimée avant qu’un traitement local ne soit suivi est souvent différente de la taille estimée après quelques semaines de traitement).

Si le professionnel de santé dispose d’un autoclave, il pourra stériliser les pessaires de test et donc les utiliser sans protection pour les essais. Si ce n’est pas le cas, il pourra nettoyer les pessaires avec de l’eau, du savon et une brosse, puis utiliser une solution de pré-désinfection et enfin une solution de désinfection à froid. Toutefois, cette méthode n’assurant pas la destruction des prions, l’utilisation d’une protection de sonde ou d’un préservatif (masculin pour les pessaires de petite taille jusqu’à 64mm, féminins pour les modèles plus grands) sera indispensable lors des essais.

Pour insérer le pessaire :

  • Mettre des gants
  • Si nécessaire, protéger le pessaire dans une protection de sonde ou un préservatif
  • Lubrifier le bout du pessaire qui sera inséré le premier dans le vagin
  • Réduire la taille du pessaire autant que possible (en fonction des modèles)
  • Insérer le pessaire en fonction des consignes d’utilisation propres à chaque modèle

Une fois le pessaire en place, le professionnel de santé vérifiera s’il peut passer un doigt entre le bord extérieur du pessaire et la paroi vaginale. S’il ne peut pas le faire, il conviendra d’essayer la taille immédiatement inférieure. Si au contraire son doigt passe trop facilement, il conviendra d’essayer la taille immédiatement supérieure.

Une fois cette étape réalisée, si la taille semble convenir, le professionnel de santé demandera à la patiente de se mettre debout, de marcher, de taper des pieds sur le sol, de se pencher en avant, de s’accroupir, de sautiller, de tousser. Si au bout de quelques minutes le pessaire demeure bien en place, et si la patiente ne ressent aucune gêne, alors le pessaire essayé est probablement le bon. Il conviendra de terminer la vérification en demandant à la patiente d’aller uriner. Si elle peut le faire sans gêne et sans que le pessaire ne tombe, l’essai sera terminé et le professionnel pourra prescrire ce modèle à la patiente.

Si en revanche le pessaire descend ou tombe, il conviendra d’en essayer un autre. Attention, un pessaire peut tomber parce qu’il est trop petit, mais également parce qu’il est trop grand et finit par se placer en position longitudinale. Un pessaire peut également tomber si le modèle ne convient pas : des muscles pelviens trop faibles peuvent ne pas parvenir à maintenir un pessaire dit de support (de type Anneau), et nécessitent alors le recours à un pessaire de comblement, en particulier à un cube, qui tiendra mieux grâce à l’effet ventouse exercé sur la paroi vaginale.

La taille la mieux adaptée est en générale la plus petite taille possible ne glissant pas et ne tombant pas.

Il peut être utile de laisser le pessaire de test à la patiente pendant 30 minutes (le temps d’une consultation par exemple) ou pendant quelques heures pendant lesquelles la patiente réalise ses activités quotidiennes.

Le professionnel de santé devra impérativement s’assurer de la capacité de la patiente à retirer et ré-insérer elle-même son pessaire avant de mettre fin à la consultation, surtout si c’est un cube qui est prescrit. Il expliquera également à sa patiente comment le nettoyer et l’entretenir, et la nécessité d’un suivi régulier en consultation pour les femmes ne retirant pas quotidiennement leur pessaire.

Cette démarche du professionnel de santé permet une prise en charge optimale de la patiente, dans le cadre d’une information complète et détaillée plaçant la chirurgie potentiellement iatrogène en dernière position pour traiter une pathologie essentiellement fonctionnelle.

Protocole de suivi d’une patiente portant un pessaire

A la fin de la consultation d’essai de pessaires, le professionnel de santé devra demander à la patiente de lui signaler immédiatement tout inconfort ou toute difficulté à uriner ou à aller à la selle.

Après la pose du pessaire, la patiente doit revoir son professionnel de santé dans les 24h à 48h, puis à nouveau 72h après. Par la suite, un suivi toutes les 3 mois est recommandé. Le délai peut être plus long si la patiente retire le pessaire régulièrement pendant la nuit. La fréquence du suivi sera déterminée par le professionnel de santé.

Plus la patiente retirera régulièrement le pessaire, moins un suivi rapproché sera nécessaire. Pour une patiente retirant son pessaire tous les soirs, un suivi annuel peut être suffisant. En effet, retirer le pessaire régulièrement permet une hygiène plus rigoureuse limitant les risques d’infections locales, ainsi que de limiter le risque d’érosion et les douleurs en diminuant le temps de présence du pessaire dans la cavité vaginale.

A chaque visite, le pessaire doit être enlevé, puis nettoyé (eau, savon et brossage). Son état doit être vérifié. Si des signes de détérioration sont visibles (fissures ou cassures dans la surface du silicone), il est impératif de changer le pessaire. Un changement de couleur est habituel et ne nécessite pas de changer le pessaire, sauf s’il est très marqué, ce qui est alors un indicateur du vieillissement du pessaire.

La voûte vaginale doit être inspectée de façon à s’assurer qu’il n’y a pas de réaction allergique ou de pression indue sur les parois vaginales.  Le professionnel de santé doit rechercher une éventuelle ulcération et vérifier la bonne trophicité de la muqueuse, et notamment si le traitement hormonal local est bien suivi.

La patiente doit être questionnée sur :

  • ses pertes vaginales
  • d’éventuelles fuites
  • des douleurs ou des saignements
  • des cystites ou infections vaginales
  • des odeurs
  • des problèmes de transit
  • des troubles urinaires
  • d’éventuelles douches vaginales
  • d’éventuelles chutes du pessaire

Il peut s’avérer nécessaire d’installer une autre taille ou un tout autre type de pessaire en fonction de l’évolution de la pathologie, de la tonicité des muscles du plancher pelvien, ou du ressenti de la patiente.

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Nous organisons régulièrement des ateliers théoriques et pratiques pour aider les professionnels de santé qui le souhaitent à se familiariser avec les pessaires et à proposer des consultations adaptées à leurs patientes. Ces ateliers sont animés par un professionnel de santé spécialisé.