Perché è una cattiva idea fare a meno dei test del pessario

In questo articolo di opinione, costellato di riferimenti scientifici, espongo la mia personale visione del pessario, che sono lieta di vedere condivisa da un numero sempre maggiore di assistenti, di cui riporto qui alcune riflessioni.
Molto più di un semplice dispositivo medico o di un palliativo, è uno strumento che permette alle donne di riappropriarsi del proprio corpo e agli operatori di offrire cure più umane.
Algoritmi, stampanti 3D su misura… Ci sono molti progetti di ricerca che mirano a raggiungere lo stesso obiettivo: trovare il pessario giusto senza dover ricorrere a un consulto di prova.

Ma le consultazioni di prova non servono solo a trovare il pessario giusto. Non si tratta solo di prestazioni, ma anche di assistenza. Forniscono un approccio personalizzato, completo e umano al trattamento. E restituiscono alle donne la loro autonomia.

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Lo sappiamo, lo dimostrano gli studi e lo dicono le pazienti (1): il pessario è una soluzione terapeutica efficace e soddisfacente per il prolasso degli organi pelvici.
Sì, ma a una condizione: scegliere il pessario giusto per ogni paziente. E qui sta il problema.

Per capire l’argomento, basta guardare queste due statistiche molto eloquenti:

• Il tasso di soddisfazione del pessario è superiore al 90% quando è ben scelto e ben adattato (2).
• In media, è necessario provare da 2 a 3 pessari su una paziente per trovare quello giusto (3): 2 pessari o più nell’80% dei casi, 3 pessari o più nel 43% dei casi (4) (nota: il 90% degli operatori sanitari interpellati per ottenere queste statistiche è formato sui pessari).

Da quando ho creato MyLittlePessaire, la stragrande maggioranza degli operatori sanitari che incontro mi dice sempre la stessa cosa, quasi a parole: “I pessari sono ottimi, ma il mio problema è trovare il modello e, soprattutto, la taglia giusta“. E io rispondo sempre allo stesso modo: “C’è solo un modo: provare i pessari con la paziente, in consultazione“. Non a tutti piace sentire questa risposta.

L’importante indagine sui pessari che abbiamo condotto nel 2021 (coinvolgendo oltre 100 pazienti utilizzatrici di pessari e 90 operatori sanitari) mostra che gli operatori sanitari che effettuano le prove prescrivono il pessario giusto al primo tentativo in oltre il 75% dei casi, contro solo il 15% dei casi degli operatori che non effettuano consultazioni di prova.

Tuttavia…

“Richiede troppo tempo.”
“Bisogna occuparsi della disinfezione/sterilizzazione delle provette, il che è complicato e comporta un ulteriore costo.”
“Inoltre, la procedura non è valutata, quindi non viene pagata abbastanza per il tempo impiegato.”
“Non crede che dovremmo trovare un modo più pratico ed efficiente per farlo?”
“È un po’ arcaico, no?”

Algoritmi, modellazione e stampa 3D, personalizzazione, imaging… Da anni medici e produttori in Francia e nel mondo lavorano a una serie di progetti di ricerca volti a sviluppare un metodo innovativo per trovare il pessario giusto senza dover passare attraverso il processo di “prova dei pessari in clinica”.

“Ma cos’è questa voglia di incasellare i pazienti a tutti i costi e di disumanizzare le cure?” Aurélie Blaugy, fisioterapista specializzata nella riabilitazione pelvi-perineale a Parigi e a Hossegor, nonché segretario generale dell’AFREPP, ha reagito con queste parole quando le ho parlato di uno di questi progetti high-tech sviluppati negli Stati Uniti. Aggiunge: “Ci perderemmo molte cose che riguardano la paziente, il suo corpo, i fattori che contribuiscono alla patologia, i suoi sentimenti, e ci perderemmo alcune opzioni che le permetterebbero di stare meglio“.

A prima vista, rinunciare alla sperimentazione del pessario può sembrare una buona idea. I benefici sembrano ovvi:

• Risparmiare tempo
  La consultazione del pessario richiede molto tempo, a volte anche un’ora… e può essere ripetuta. Non è raro che la paziente debba tornare per ulteriori esami o perché il primo pessario prescritto alla fine non funziona.
• Risparmio di denaro
  Per gli operatori sanitari e le istituzioni in primo luogo, perché consultazioni più brevi significano più consultazioni e maggiore redditività (anche se in realtà non è così semplice). Inoltre, non ci sarebbe bisogno di acquistare kit di analisi, usare disinfettanti, sottoporsi a sterilizzazione, ecc. Tanto più che i bilanci e le risorse, soprattutto nel settore pubblico, sono più che limitati. E poi c’è la paziente, che grazie a questo algoritmo magico acquisterà il pessario giusto al primo tentativo, senza doverne acquistare diversi.
• Immagine e prestigio
  Offrire un metodo innovativo che fornisce alle pazienti una soluzione miracolosa e immediata può essere un modo efficace per distinguersi dalla massa e aumentare il profilo della vostra competenza.

Tutte queste argomentazioni sono ovviamente valide e legittime e riflettono una serie di vincoli molto reali sul campo.
Tuttavia, credo sia importante chiarire una cosa: le sperimentazioni non servono solo a trovare il pessario giusto. Hanno molte altre virtù, che mi sembrano altrettanto (o addirittura più?) importanti.

1. La sperimentazione dei pessari può aumentare la soddisfazione e incoraggiare le pazienti ad aderire al trattamento proposto.

Provando i pessari con l’assistente, le pazienti possono vedere da sole, sentire nel proprio corpo, l’efficacia del dispositivo e il sollievo che provano dai sintomi che di solito le disturbano. Possono anche vedere che il dispositivo è comodo, che non provoca disagio, che non è doloroso, che si dimentica… In breve, le prove aiutano a rassicurare i pazienti e permettono loro di sperimentare e sentire il trattamento e la soddisfazione che ne deriverà… oppure no.

Vale la pena sottolineare che la maggior parte delle donne sente la parola “pessario” per la prima volta. Come tutti sappiamo, l’ignoto, soprattutto quando si tratta di salute (e ancor più quando si tratta di intimità e dei tabù ad essa associati), è quasi sempre fonte di apprensione e di rifiuto, e quindi va demistificato. E quale modo migliore per farlo se non quello di organizzare una o più consultazioni dedicate, che permettano alla paziente di familiarizzare con il dispositivo e con il proprio corpo?

Secondo il nostro sondaggio sul Pessario:

• Il 97% degli operatori sanitari ritiene che la conduzione di trial migliori la compliance dei pazienti al trattamento
• Tra i pazienti che non si sono sentiti supportati/informati, l’81% non ha effettuato uno studio.
• Tra i pazienti che si sentivano insoddisfatti della loro cura:
  • il 68% non ha provato il pessario durante la consultazione (contro il 40% delle pazienti soddisfatte)
  • l’88% non ha potuto maneggiare il pessario con l’operatore sanitario per imparare a usarlo (contro il 36% delle pazienti soddisfatte)

I risultati del nostro sondaggio sono confermati da uno studio che conclude che “il supporto e l’informazione del paziente sono due fattori principali che influenzano l’accettabilità e l’uso continuato [del pessario]“(5).

Il dottor Adrien Vidart, chirurgo urologo dell’Ospedale Foch e membro del Comitato di Urologia Femminile e Perineologia dell’AFU, al quale ho spiegato la mia visione delle cose, si è spinto oltre: “Le consultazioni di prova favoriscono anche un legame di fiducia tra la paziente e il suo chirurgo. La paziente percepisce una qualità superiore delle cure, si sente coinvolta e considerata, e acquista fiducia: tutti vantaggi per il futuro, se vorrà ricorrere alla chirurgia, o per la gestione successiva di altre patologie.”

2. Le sperimentazioni dei pessari contribuiscono a promuovere l’educazione e l’autonomia della paziente con il proprio dispositivo e, più in generale, consentono una migliore educazione della paziente.

Il che, tra l’altro, incoraggia le pazienti a seguire il trattamento, migliora l’esperienza della loro condizione e aumenta la loro autoconsapevolezza e autostima… Ed ecco un bel circolo virtuoso. Oltre ad appropriarsi del proprio trattamento, le pazienti si appropriano (o si riappropriano) del proprio corpo, della propria vagina, del proprio perineo e della propria salute. Il mondo anglosassone ha una parola per questo concetto, che mi sembra della massima importanza: empowerment.

Alcuni fisioterapisti e ostetriche considerano la sperimentazione dei pessari come un’ottima opportunità per far sentire le cose alle pazienti, in termini di perineo, spinte, configurazione della vagina, postura e così via.
È questo l’approccio sostenuto con passione da Consuelo Leal Marzo, fisioterapista specializzata in rieducazione perineale a Marsiglia, che durante i corsi di formazione che tiene agli operatori sanitari spiega: “Il pessario non è un tappo, è uno strumento di consapevolezza corporea. L’obiettivo non è solo quello di mettere un pessario a una paziente passiva, ma di aiutarla a prendere coscienza e a capire, anche per chi non è autonomo. Il pessario mi aiuta a far capire ad alcune pazienti cosa stanno sbagliando con il loro perineo, o a facilitare la ricerca di una postura corretta.”

Aurélie Blaugy insiste: “Il pessario non è un semplice palliativo e non dovrebbe essere usato come tale, se non per alcune donne che lo desiderano o che non possono fare altrimenti“.

I dati parlano chiaro: il nostro sondaggio sul pessario mostra che il 68% degli operatori sanitari che effettuano sperimentazioni ha una maggioranza di pazienti autonome, rispetto al 53% degli operatori che non effettuano sperimentazioni.

3. Le prove consentono alle pazienti di verificare se possono – e vogliono – gestire il loro pessario in modo autonomo. Perché la scelta di essere o meno autonome non è necessariamente scontata.

Quante pazienti che pensavano di non essere in grado di maneggiare un pessario si sono rese conto, attraverso le prove, di essere in realtà abbastanza capaci – e allo stesso tempo si sono sentite orgogliose del loro risultato? E, viceversa, quante pazienti convinte di poter maneggiare il pessario alla fine non sono state in grado di farlo, a volte per motivi insospettabili (artrosi delle dita, profondità della vagina, ecc.), oppure hanno preferito optare per un modello diverso per motivi di maneggevolezza o di percezione estetica o fisica? Quante volte si è dato per scontato che l’anziana signora non fosse in grado di maneggiare il suo pessario, mentre in realtà non solo è perfettamente in grado di farlo, ma ne va fiera? Quante volte abbiamo pensato erroneamente che questa giovane madre fosse perfettamente a suo agio nel maneggiare il suo pessario, mentre tutto ciò che desidera è dimenticarsene e non doversene preoccupare?

Secondo il nostro sondaggio sul pessario:

• Il 71% delle intervistate è autonomo con il proprio pessario (e il 64% di quelle con più di 65 anni)
• Tra gli intervistati che non sono autonomi con il pessario, quasi il 30% avrebbe voluto esserlo se fosse stato informato che l’autogestione era un’opzione (l’80% degli intervistati ha più di 65 anni).

Ricordo ancora con emozione il primo giorno che ho avuto la fortuna di trascorrere qualche anno fa in un consulto con la dottoressa Odile Cotelle, medico urodinamico dell’Ospedale Antoine Béclère e una delle maggiori esperte francesi di pessari. Ricordo in particolare questa donna minuta e fragile, che camminava con difficoltà ma a testa alta, appoggiata al suo bastone, piena di energia, che toccava i 92 anni. Mentre si spogliava, ci spiegò, con un grande sorriso sul volto, che voleva gestire da sola il suo pessario – e ci riuscì perfettamente! Quel giorno ho imparato tante lezioni, Odile, non potrò mai ringraziarti abbastanza.

L’indagine recentemente pubblicata dal Centro di Etica Clinica dell’Ospedale di Cochin e dall’associazione Vieux et chez soi, intitolata “Cosa dicono gli anziani della loro vecchiaia”, mostra che il 30% degli anziani ha come parola chiave e priorità l’autonomia. L’indagine mostra anche che la maggioranza degli anziani vuole stare alla larga da troppe cure mediche. Anche per i “vecchi”, quindi, è fondamentale cercare di raggiungere l’autonomia, laddove possibile e desiderato.

Infine, è stato dimostrato che la gestione autonoma da parte delle pazienti riduce notevolmente l’insorgenza di effetti indesiderati causati dal pessario: 12% per le donne che gestiscono il proprio pessario rispetto a una media del 50% per le donne che affidano la gestione al proprio assistente ogni 3 o 4 mesi (6). Non è questo un ottimo motivo per mettere in atto i mezzi che consentano alle donne di essere autonome, e quindi di godere di un maggiore comfort quotidiano?

4. Le prove assicurano che i pazienti siano davvero a loro agio…

L’aderenza o meno di un pessario, la sua efficacia o meno e il suo comfort dipendono da una serie di fattori: trofia della mucosa, sensibilità dell’introito, tono delle pareti vaginali, postura, presenza di avulsione e così via. Sono tutti fattori di cui è difficile, se non impossibile, tenere conto utilizzando un algoritmo o un’immagine per produrre un pessario stampato in 3D su misura.

5 … E per aumentare le possibilità di trovare una soluzione soddisfacente per il paziente.

Non è raro che una paziente non riesca ad applicare un anello, ma che riesca a farlo con una placca uretrale, anche se non c’è incontinenza urinaria da sforzo (l’indicazione principale per la placca). Al contrario, un Dish può non essere confortevole o soddisfacente e un Ring può essere sufficiente per correggere l’incontinenza urinaria da sforzo, anche se questa non è una delle indicazioni abituali per questo tipo di pessario. Rinunciando alle prove e seguendo un algoritmo, si rischia di rimanere bloccati in un approccio dogmatico e di perdere opzioni più soddisfacenti per le pazienti.

6. Infine, gli studi sui pessari forniscono alle pazienti i mezzi per prendere la famosa “decisione medica condivisa” auspicata dalle raccomandazioni HAS 2021 sulla gestione del prolasso.

Senza prove, il pessario rimane un concetto teorico, misterioso e persino preoccupante, soprattutto perché si tratta di un dispositivo completamente sconosciuto al grande pubblico in Francia. Al contrario, può sembrare una soluzione miracolosa, anche se per alcune pazienti si rivelerà una delusione.

In assenza di prove, c’è il rischio che la decisione medica condivisa rimanga teorica. Ho condiviso questi pensieri con il dottor Xavier Biardeau, chirurgo urologo e docente senior presso il CHRU di Lille, che ha sorriso e ha risposto: “Conosci le linee guida del NICE sulla decisione medica condivisa nel Regno Unito? ? È esattamente lo stesso problema. Presentare semplicemente alle pazienti ogni opzione terapeutica sulla carta non è sufficiente per consentire loro di fare una scelta informata“.

A differenza della chirurgia, il pessario può essere provato e riprovato senza conseguenze. Mi sembra piuttosto ipocrita dichiarare che il pessario è stato offerto alla paziente e che si è rivelato un fallimento, quando non è stata effettuata alcuna consultazione di prova e quando tutto ciò che è stato fatto è stato prescrivere un pessario e constatare che la paziente non è soddisfatta.

Cito il professor Pierre Marès, ostetrico-ginecologo del CHU di Nîmes, che ha concluso una conferenza sull’argomento in occasione del convegno Infogyn 2022: “Si dice che il pessario non ha funzionato. No, non è il pessario che non funziona, siamo noi assistenti che siamo stati cattivi“.

In sintesi…

Le sperimentazioni sui pessari non riguardano solo le “prestazioni”, ma anche la cura. Forniscono un approccio personalizzato, completo e umano al trattamento, trattando ogni paziente come una donna a sé stante… e non come un insieme di sintomi e un profilo stereotipato, scollegato dalla realtà e, di conseguenza, dalla vera efficacia terapeutica.
Sono lieta di constatare che sempre più professionisti della sanità stanno abbracciando questo approccio, compresi chirurghi come il dottor Biardeau: “Abbiamo bisogno più che mai di riumanizzare il nostro rapporto con il paziente, di uscire dalla logica della ‘prestazione’ per passare alla logica della ‘cura‘”.

In questo campo si stanno iniziando a condurre diversi studi e i risultati sono promettenti. Essi dimostrano che l’educazione perineale è sufficiente a migliorare significativamente i sintomi associati ai disturbi della statica pelvica e la qualità di vita della paziente, anche prima di iniziare la riabilitazione e il rafforzamento muscolare (7) (8).

…A volte

Non c’è dubbio, tuttavia, che sia necessario rimuovere un ostacolo importante, remunerando in modo coerente questo tempo dedicato alla cura e all’educazione.

Nel caso dei pessari, è essenziale creare un sistema di valutazione specifico che tenga conto del tempo e dell’investimento necessario per effettuare le consultazioni di prova dei pessari. È difficile chiedere agli assistenti, già oberati di lavoro, di dedicare un tempo 3 o 4 volte superiore a quello di una normale consultazione a parità di compenso. Ed è altrettanto difficile chiedere alle pazienti di sostenere il costo di ingenti parcelle aggiuntive – e di diversi pessari inefficaci – per ricevere un trattamento adeguato per il loro prolasso.

Un’altra soluzione potrebbe essere la copertura da parte del CPAM del costo di un intervento infermieristico, che consentirebbe ai medici di affidarsi a infermieri privati o a reti di assistenza domiciliare, ad esempio, per sostituire ostetriche e fisioterapisti.

Fonti
(1) 90% des femmes se déclarent satisfaites de leur pessaire – Grande Enquête Pessaires MyLittlePessaire, 2021, 105 utilisatrices de pessaire répondantes, 90 professionnels de santé répondants
(2) Patient Satisfaction and Symptoms Improvement in Women Using a Vaginal Pessary for The Treatment of Pelvic Organ Prolapse, J Med Life. 2019 Jul-Sep; 12(3): 271–275. Patient satisfaction and changes in prolapse and urinary symptoms in women who were fitted successfully with a pessary for pelvic organ prolapse, GENERAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY : GYNECOLOGY| VOLUME 190, ISSUE 4, P1025-1029, APRIL 01, 2004
(3) Risk factors associated with an unsuccessful pessary fitting trial in women with pelvic organ prolapse, Jeffrey L. Clemons, MD,* Vivian C. Aguilar, MD, Tara A. Tillinghast, NP, MSN, Neil D. Jackson, MD, Deborah L. Myers, MD, American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 345-50
(4) Grande Enquête Pessaires MyLittlePessaire, 2021
(5) Satisfaction des patientes et efficacité du pessaire en cas de prolapsus des organes pelviens, M. Martin Lasnel,∗, J. Mourgues, R. Fauveta, S. Renouf, A. Villot, A.C. Pizzoferrato, Progrès en urologie (2020) 30, 381—389
(6) Does monthly self-management of vaginal ring pessaries reduce the rate of adverse events? A clinical audit – Kate H. Moore, Karin Lammers, Wendy Allen, Katrina Parkin, Nevine te West – European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2022
(7) Intérêt de l’éducation périnéale en rééducation périnéale chez la femme, V. Blanchard, K. Nyangoh Timoh, F. Bruyère, X. Fritel d, A.C. Pizzoferrato, Progrès en urologie (2020) 30, 190-197
(8) Effect of increasing awareness of pelvic floor muscle function on pelvic floor dysfunction: a randomized controlled trial, Kelli Berzuk & Barbara Shay, International Urogynecology Journal volume 26, pages837–844 (2015)