Fattori che favoriscono il successo di un trattamento mediante pessario

Alcuni elementi contribuiscono o possono contribuire ad aumentare la soddisfazione e il comfort della paziente, a limitare i possibili effetti collaterali e a massimizzare le possibilità di successo e sostenibilità di un trattamento mediante pessario.

  • Prescrivere il modello di pessario più adatto alle esigenze della paziente (tenendo conto della patologia di cui soffre ma anche della sua attività sessuale e della capacità o meno di gestire il pessario autonomamente)
  • Prescrivere il pessario adeguato  della misura più piccola possibile
  • Assicurarsi che la paziente abbia capito come gestire il proprio pessario e promuoverne la gestione autonoma
  • Insistere sull’importanza delle visite di controllo
  • Prescrivere una terapia ormonale locale, o perlomeno l’utilizzo di un gel vaginale idratante, soprattutto alle donne in post-menopausa
  • Curare un’eventuale stitichezza 
  • Se necessario, sostituire il pessario con uno più adatto quando il trattamento è in corso

È importante eseguire preventivamente una consulenza di prova del pessario per assicurarsi che questa soluzione soddisfi le aspettative della paziente e, al tempo stesso, per essere certi di prescrivere la misura e il modello più adatti che determineranno poi l’efficacia del pessario.

Protocollo per una consulenza di prova del pessario

La prova del pessario durante la consulenza è fondamentale per determinarne l’efficacia e anche per trovare la misura e il modello più adatti, in base alla situazione, all’anatomia e alla patologia di cui soffre la paziente. Nel 90% dei casi è possibile trovare il pessario adeguato.

Prima di iniziare a utilizzare un pessario e preferibilmente prima delle prove, si raccomanda quanto segue.

  • Prescrivere una terapia ormonale locale o un gel vaginale idratante, in particolare per le donne in post-menopausa
  • Ridurre il più possibile la massa e trattare l’area interessata, in caso di prolasso avanzato che ha provocato ulcerazioni o erosioni

La scelta del pessario comporta necessariamente un esame clinico e il dialogo con la paziente.

Il medico o l’ostetrica verifica innanzitutto che  sia presente la cervice, che consente eventualmente l’utilizzo di un pessario cosiddetto di supporto (pessario ad anello o dish). Se la cervice non è presente (nel caso di un iseterectomia), può essere preso in considerazione solo un pessario di riempimento (pessario cubico, Donut  o di Gellhorn). Questo vale anche nel caso in cui il pavimento pelvico sia troppo debole per sostenere un pessario di supporto. In caso di totale assenza di tono della parete vaginale, il pessario cubico è quello più indicato.

Il medico o l’ostetrica  deve inoltre assicurarsi che la paziente sia in grado di gestire autonomamente il pessario ogni giorno. Il pessario cubico può essere prescritto solo a questa condizione poiché deve essere rimosso ogni sera e reinserito la mattina successiva. Ad una donna che non vuole rimuovere e reinserire il pessario da sé o che non vuole farlo quotidianamente, deve essere prescritto un pessario ad anello (o ad anello con supporto), Donut , Dish  o di Gellhorn, che può rimanere in  vagina ininterrottamente  per un periodo fino a 3 mesi.

La scelta del modello di pessario più adatto dipende anche dall’attività sessuale della paziente. I pessari ad anello, ad anello con supporto o Dish  permettono il più delle volte di avere rapporti sessuali senza provare alcun fastidio, anche se la paziente non rimuove il proprio pessario (tuttavia, se preferisce rimuoverlo può anche farlo senza problemi poiché questi modelli sono facili da maneggiare in  totale autonomia). Anche il pessario cubico è compatibile con l’attività sessuale, visto  che la paziente deve comunque rimuoverlo ogni giorno. Non   è consigliabile  prescrivere il pessario Donut o di Gellhorn se la paziente desidera continuare a mantenere la propria attività sessuale.

La misura del pessario viene stimata mediante un esame vaginale. Tra 2 misure che sembrano adeguate, si consiglia di scegliere la più piccola.

Per i pessari ad anello, ad anello con supporto, Dish, Donut  e di Gellhorn

Il medico o l’ostetrica  posiziona la punta del dito indice destro nel fornice posteriore della vagina e la punta del dito medio appena dietro l’osso pubico. Valuta così la distanza in millimetri tra questi 2 punti. Da questo valore risulta la misura consigliata del pessario di prova (cioè il suo diametro esterno). Le dimensioni più comunemente prescritte sono comprese tra 57 mm e 70 mm.

Per il pessario cubico 

Il medico allarga l’indice e il medio a V nella cavità vaginale e valuta la distanza in millimetri tra questi 2 punti. Le dimensioni più comunemente prescritte sono comprese tra 30 mm e 38 mm.

Se la misura stimata è compresa tra 2 misure esistenti, si consiglia generalmente di prescrivere il pessario cubico  la cui dimensione è immediatamente inferiore a quella misurata, piuttosto che quella immediatamente superiore.

Una volta completati questi passaggi, il medico fa provare alla paziente il pessario per assicurarsi che il modello e la misura scelti siano adeguati. A tal fine, deve avere a propria disposizione in ambulatorio una serie di pessari di prova (in linea generale, è sufficiente disporre delle misure più comunemente prescritte).

Si raccomanda, in particolare per le donne in post-menopausa, che il medico prescriva una terapia ormonale locale (o un gel vaginale idratante) che va iniziata prima della consulenza di prova del pessario. Così facendo il medico non solo  la sensazione di fastidio della paziente durante la prova assicurerà la corretta manutenzione del pessario e sarà in grado di prescrivere subito il pessario della  misura (la misura stimata prima che venga seguita una terapia locale è spesso diversa dalla misura stimata dopo alcune settimane di terapia).

Se il medico dispone di un’autoclave, può sterilizzare i pessari di prova e quindi utilizzarli senza protezione per le varie prove. In caso contrario, può pulire i pessari con acqua, sapone e una spazzola, utilizzando una soluzione pre-disinfettante e infine una soluzione disinfettante a freddoquesto metodo non garantisce la distruzione dei prioni,  durante la prova dei pessari sarà necessario utilizzare una protezione della sonda o un preservativo (maschile per i pessari di piccole dimensioni fino a 64 mm, femminile per i modelli più grandi).

Come inserire il pessario :

  • Indossare un paio di guanti
  • Se necessario, proteggere il pessario utilizzando una protezione per sonda o un preservativo
  • Lubrificare precedentemente  l’estremità del pessario da inserire nella vagina
  • Ridurre il più possibile le dimensioni del pessario (a seconda dei modelli)
  • Inserire il pessario in base alle istruzioni di utilizzo specifiche per ciascun modello

Una volta posizionato il pessario, il medico o l’ostetrica verifica se è in grado di far passare un dito tra il bordo esterno del pessario e la parete vaginale. Se questo non é possibile, si proverà   la misura inferiore. Se invece il dito passa con troppa facilità, si proverà  la misura superiore.

Una volta completato questo passaggio, se la misura sembra appropriata, il medico chiede alla paziente di alzarsi, camminare, battere i piedi sul pavimento, sporgersi in avanti, accovacciarsi, saltare, tossire e così via. Se dopo pochi minuti il pessario è ancora al suo posto e la paziente non sente alcun fastidio, vuol dire che probabilmente è quello giusto. Il medico o l’ostetrica  può decidere di completare la visita chiedendo alla paziente di andare ad urinare. Se riesce a farlo senza provare fastidio e senza che il pessario cada, la visita si conclude e il medico o l’ostetrica  potrà prescriverle il modello in questione.

Se invece il pessario scende o cade, è opportuno provarne un altro. Tieni presente che il pessario potrebbe cadere sia perché è troppo piccolo sia perché è troppo grande e finisce quindi per disporsi in posizione longitudinale. Inoltre, il pessario potrebbe cadere se il modello in prova non è quello più adatto: se i muscoli pelvici sono troppo deboli potrebbero non essere in grado di supportare un cosiddetto pessario di sostegno (in particolare quello ad anello) e in questo caso è consigliabile optare per un pessario di riempimento (meglio se tra i modelli di riempimento si sceglie un pessario cubico ), che regge meglio grazie all’effetto ventosa esercitato sulla parete vaginale.

La misura più adatta è solitamente la misura più piccola possibile che non scenda o cada.

Può essere utile lasciare il pessario di prova inserito i  vagina  per 30 minuti (per l’intera durata della consulenza, ad esempio) o per alcune ore durante le quali potrà svolgere le sue attività quotidiane.

Prima di concludere la consulenza, il medico deve assicurarsi che la paziente sia in grado di inserire e rimuovere il pessario , soprattutto se le viene prescritto un pessario .  anche informazioni utili per la pulizia e la manutenzione del pessario e l’importanza di una regolare consulenza di follow-up se la paziente non desidera rimuovere il pessario quotidianamente.

Questo approccio da parte del medico consente di assistere la paziente in modo ottimale,  un’informazione completa e dettagliata, ponendo la chirurgia in ultima  per il trattamento di una patologia essenzialmente funzionale.

Protocollo di follow-up per una paziente che porta il pessario

Al termine della consulenza di prova del pessario, il medico o l’ostetrica  deve chiedere alla paziente di segnalare immediatamente qualsiasi tipo di fastidio o difficoltà ad urinare o defecare.

Dopo aver inserito il pessario, la paziente deve tornare dal medico o ostetrica  entro massimo 24-48 ore e nuovamente , 72 ore dopo. Successivamente, si raccomanda una visita di controllo ogni 3 mesi. Le visite di controllo possono essere meno frequenti se la paziente rimuove il pessario regolarmente di sera. La frequenza delle visite di controllo è determinata dal professionista sanitario.

Se  la paziente rimuove il pessario più spesso, la visita di controllo dal medico o dall’ostetrica puo’ essere meno frequente. Se, ad esempio, la paziente rimuove il pessario ogni sera, può bastare anche solo una visita di controllo all’anno. La rimozione regolare del pessario consente infatti un’igiene più rigoros, limitando il rischio di infezioni locali; inoltre, essa limita notevolmente il rischio di erosione e di dolore riducendo il tempo di presenza del pessario nella cavità vaginale.

Ad ogni visita, il pessario deve essere rimosso e pulito (con acqua, sapone e spazzolino). Inoltre, occorre verificarne le condizioni. Non appena risulti visibile un segno qualsiasi di deterioramento (strappo o rottura sulla superficie del silicone), il pessario deve essere sostituito. Un leggero cambiamento di colore è normale e non indica che il pessario deve essere sostituito, a meno che non sia molto marcato, il che indica che il pessario è stato usato per troppo tempo.

Le pareti vaginali  devono  essere esaminate per assicurarsi che non vi siano reazioni allergiche o pressioni indebite sulle pareti vaginali. Il medico o ostetrica  deve ricercare eventuali ulcerazioni e controllare che non vi sia atrofia nella mucosa, soprattutto se è in corso una terapia ormonale locale.

Il medico o ostetrica  deve fare domande relative a:

  • perdite vaginali
  • eventuali perdite malodoranti
  • dolore o sanguinamento
  • cistite o infezioni vaginali
  • problemi di transito intestinale
  • disturbi urinari
  • eventuali lavande vaginali
  • eventuale caduta del pessario

Potrebbe essere necessario cambiare la misura o il modello del pessario, a seconda dell’evoluzione della patologia, del tono dei muscoli del pavimento pelvico o delle sensazioni provate dalla paziente.

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