Épisode 2 – Périnée et accouchement : le grand jour du héros discret
Dans l'épisode 1, nous avons vu comment le périnée se prépare pendant la grossesse. Place au jour J : que vit-il pendant l'accouchement, pourquoi des déchirures surviennent-elles et quelles pratiques le protègent le mieux ? Cet article est proposé à titre d'information et ne remplace pas l'avis d'un professionnel de santé.
💡 L'essentiel de cet épisode
- Pendant l'accouchement, le périnée s'étire de façon exceptionnelle pour laisser passer le bébé.
- Une déchirure dépend de nombreux facteurs et n'est jamais la faute de la femme.
- Compresses chaudes, soutien manuel du périnée et épisiotomie limitée aux vraies indications font partie des pratiques recommandées.
1 - Le rôle du périnée pendant l'accouchement
Le jour de l'accouchement, toutes les adaptations décrites dans l'épisode 1 convergent.
Nous savons aujourd'hui que le plancher pelvien n'est pas un obstacle à franchir, mais un tissu vivant, dynamique, capable d'une remarquable adaptation lorsque les conditions physiologiques sont réunies.
Loin d'être un simple « passage » que le bébé devrait franchir, il devient un véritable partenaire de la naissance. Il accompagne chaque étape du travail, dialogue avec les contractions utérines, réagit aux variations de pression, s'allonge progressivement et participe activement à la progression du bébé dans le bassin. Le bébé ne descend pas non plus « tout droit ». Il effectue une succession de rotations et de changements d'orientation afin d'emprunter le chemin le plus favorable à travers le bassin maternel, tandis que les tissus du plancher pelvien se déforment pour accompagner cette progression.
Sous l'effet des contractions utérines, de la descente du bébé et des modifications de pression dans le bassin, les muscles élévateurs de l'anus, les fascias et les tissus conjonctifs s'allongent petit à petit. Des travaux de modélisation biomécanique suggèrent que certaines fibres musculaires peuvent atteindre près de trois fois leur longueur de repos au moment du dégagement de la tête fœtale. Peu de muscles du corps humain sont capables d'une telle déformation tout en conservant leur continuité anatomique.
Cette capacité d’allongement est le fruit des adaptations hormonales et tissulaires qui se sont mises en place tout au long de la grossesse.
Pendant la phase d'expulsion, le plancher pelvien doit trouver un équilibre extrêmement subtil entre deux exigences qui pourraient sembler contradictoires : offrir suffisamment de résistance pour guider la progression de la tête fœtale dans l'axe du bassin, tout en développant la souplesse nécessaire pour permettre son passage sans imposer de contraintes excessives aux tissus.
2 - Comprendre les déchirures périnéales
C'est sans doute l'une des questions qui inquiètent le plus les futures mamans.
Les déchirures périnéales correspondent à une rupture plus ou moins importante des tissus du périnée lors du passage du bébé. Elles sont classées en plusieurs degrés selon leur profondeur, depuis les atteintes superficielles de la peau ou de la muqueuse vaginale jusqu'aux lésions plus sévères intéressant le sphincter anal, voire la muqueuse rectale.
Cette classification est importante pour les professionnels de santé, car elle conditionne la prise en charge et le suivi. Pour les femmes, l'essentiel est surtout de comprendre qu'une déchirure n'est jamais le résultat d'un unique facteur.
Les recherches montrent qu'il s'agit d'un phénomène multifactoriel.
La taille et la position du bébé, la rapidité de son dégagement, une première naissance, l'utilisation éventuelle d'instruments obstétricaux, certaines caractéristiques anatomiques, la qualité des tissus ou encore le recours à certaines interventions peuvent influencer le risque de traumatisme périnéal.
Aucun de ces facteurs ne permet, à lui seul, de prédire ce qui se passera au moment de l'accouchement.
Cette réalité est importante, car elle permet de sortir d'un discours culpabilisant. Une déchirure n'est pas le signe qu'une femme aurait « mal poussé », qu'elle n'aurait pas suffisamment préparé son périnée ou qu'elle aurait commis une erreur pendant son accouchement.
La naissance est un processus complexe, dans lequel interviennent de nombreux paramètres sur lesquels la femme n'a pas toujours de prise.
En revanche, nous savons aujourd'hui que certaines pratiques contribuent à protéger les tissus lorsqu'elles sont adaptées à la situation clinique : accompagner progressivement le dégagement de la tête fœtale ou réaliser, dans certaines situations, une protection manuelle du périnée selon les habitudes et l'expertise de l'équipe obstétricale. Le type de poussée et la position d'accouchement, en revanche, n'ont pas d'effet démontré sur les déchirures sévères.
L'objectif n'est pas d'éliminer tout risque - c’est tout simplement impossible - mais de mettre toutes les chances du côté du corps pour qu'il puisse accomplir ce travail dans les meilleures conditions possibles.
3 - Les interventions qui protègent le mieux le périnée
Pendant longtemps, les traumatismes du périnée ont été considérés comme une conséquence presque inévitable de l'accouchement vaginal.
Lorsqu'une déchirure survenait, on l'attribuait volontiers à la taille du bébé, à la qualité des tissus ou à une forme de hasard. À l'inverse, certaines pratiques, comme l'épisiotomie systématique, étaient largement utilisées dans l'idée de protéger le périnée, avant que la recherche ne montre qu'elles pouvaient, dans de nombreuses situations, être plus délétères que bénéfiques.
Aujourd'hui, nous savons que le risque de traumatisme périnéal dépend d'une multitude de facteurs qui interagissent entre eux : les caractéristiques propres à la mère, celles du bébé, le déroulement du travail, les pratiques obstétricales, mais aussi la manière dont le périnée est accompagné au moment de la naissance.
Cette évolution signifie qu'il n'existe pas une technique capable de protéger le périnée à elle seule. A contrario, plusieurs interventions, lorsqu'elles sont utilisées de façon pertinente et individualisée, peuvent contribuer à réduire certains risques ou à favoriser un accouchement plus respectueux de la physiologie du corps de chaque femme.
Parmi les nombreuses pratiques proposées pendant l’accouchement, toutes ne bénéficient pas du même niveau de preuve scientifique. Voici les principales, avec ce que l'on sait de chacune.
a) Les compresses chaudes
L’application de compresses chaudes sur le périnée pendant la phase d’expulsion fait partie des interventions les mieux étudiées pour favoriser la protection périnéale. Les revues systématiques montrent qu’elle peut réduire le risque de déchirures périnéales sévères, notamment celles du troisième et du quatrième degré.
Son effet pourrait s’expliquer en partie par une amélioration du confort et de la souplesse des tissus au moment où le périnée est soumis à un étirement important. Simple, peu coûteuse et généralement bien tolérée, cette intervention peut être proposée pendant l’accouchement lorsque les conditions le permettent.
b) L'accompagnement manuel du périnée
Dans certaines situations, le professionnel qui accompagne la naissance peut soutenir manuellement le périnée au moment de la sortie de la tête du bébé. Cette technique, appelée protection manuelle du périnée, a fait l’objet de nombreux travaux.
Les résultats sont toutefois plus contrastés que pour les compresses chaudes, notamment parce que les techniques utilisées diffèrent selon les études et les pays. Certaines études suggèrent un bénéfice lorsqu'elle est intégrée à une stratégie globale de protection périnéale, tandis que d'autres retrouvent des résultats plus variables.
En France, les recommandations du CNGOF préconisent de contrôler manuellement le dégagement de la tête et de soutenir le périnée postérieur afin de réduire le risque de lésion du sphincter anal. Le geste doit être réalisé par un professionnel formé et adapté au contexte obstétrical.
c) Les dispositifs d’aide respiratoire
Certaines patientes découvrent, lors des séances de préparation à la naissance, un petit embout qui ressemble à un sifflet. Le Winner Flow® en est un exemple. Contrairement à un véritable sifflet, il n’a pas pour fonction de produire un son : il crée une résistance réglable au passage de l’air. Il faut donc souffler de manière régulière et prolongée pour expirer à travers l’embout.
Ce détail mécanique peut sembler anodin, mais il modifie la façon de respirer. Sans support, il est possible, sous l’effet de la douleur ou de l’effort, de bloquer sa respiration, de souffler trop brièvement ou de perdre le rythme travaillé pendant la préparation. La résistance offerte par l’embout donne alors un repère concret : l’arrêt du souffle est immédiatement perceptible, ce qui peut faciliter le maintien d’une expiration longue et contrôlée.
Cette respiration résistée mobilise les muscles expiratoires et la sangle abdominale. L’objectif est d’aider à coordonner le souffle, les abdominaux et le périnée, notamment pendant le travail puis, lorsque l’équipe qui accompagne la naissance le juge pertinent, au cours des efforts expulsifs. L’outil peut également servir de point de concentration pendant une contraction : plutôt que de suivre une consigne abstraite comme « soufflez longtemps », il suffit de se concentrer sur un geste simple et concret.
Le Winner Flow® ne « pousse » cependant pas le bébé à la place de la personne qui accouche et ne protège pas mécaniquement le périnée. Il s’agit avant tout d’un guide respiratoire, utilisé dans le cadre d’une méthode d’accompagnement abdomino-périnéo-expiratoire. À notre connaissance, aucun essai n'a démontré de bénéfice sur le périnée : son intérêt dépend surtout de la manière dont il est enseigné, de l’entraînement réalisé pendant la grossesse et de la situation obstétricale au moment de la naissance.
d) Une épisiotomie… seulement lorsqu'elle est indiquée
L'épisiotomie illustre parfaitement l'évolution de la médecine fondée sur les preuves.
Pendant plusieurs décennies, elle était pratiquée de manière très large dans l'idée de prévenir les déchirures sévères.
Les grandes études ont progressivement montré que cette stratégie n'apportait pas les bénéfices attendus et qu'elle augmentait même certaines complications lorsqu'elle était réalisée de façon routinière.
Aujourd'hui, les recommandations sont claires : une épisiotomie restrictive (ou sélective) est préférable à une épisiotomie systématique.
Cela signifie qu'elle conserve toute sa place lorsqu'une indication médicale est présente, par exemple dans certaines extractions instrumentales ou lorsqu'une naissance rapide est nécessaire, mais qu'elle ne doit plus être pratiquée par principe.
Cette évolution constitue l'un des meilleurs exemples de la manière dont la recherche scientifique transforme progressivement les pratiques obstétricales.
🔎 Être actrice de son accouchement ne signifie pas être responsable de tout ce qui s'y passe
Lorsque les circonstances le permettent, la femme peut également jouer un rôle actif : en apprenant à reconnaître les sensations de son corps, en utilisant les techniques respiratoires travaillées pendant la grossesse, en changeant librement de position, en exprimant ses préférences et en participant aux décisions lorsque cela est possible.
Mais il ne s’agit pas de faire peser sur elle une quelconque responsabilité : le déroulement d'un accouchement dépend de nombreux facteurs qui échappent largement à son contrôle.
En revanche, une femme informée, accompagnée et en confiance est souvent mieux armée pour participer pleinement à son accouchement et pour comprendre les choix qui seront faits si une intervention devient nécessaire.
🔎 La césarienne protège-t-elle vraiment le périnée ?
En partie. En évitant le passage du bébé par voie vaginale, la césarienne prévient les déchirures périnéales liées à la naissance et réduit certains traumatismes du plancher pelvien. Les études montrent également un risque moyen plus faible d’incontinence urinaire d’effort et de prolapsus après césarienne qu’après un accouchement vaginal, notamment instrumental.
Cette protection reste toutefois partielle : la grossesse elle-même sollicite le périnée et peut favoriser des troubles pelvi-périnéaux, quelle que soit la voie d’accouchement. L’âge, la génétique, le nombre de grossesses et d’autres facteurs influencent également la santé pelvienne à long terme.
Aussi, rappelons que la césarienne a un impact sur les muscles abdominaux qui eux-mêmes sont en lien avec le périnée.
Enfin, la césarienne est une intervention chirurgicale qui comporte ses propres risques, notamment pour la récupération maternelle et les grossesses ultérieures. Elle réduit donc certains risques pelvi-périnéaux sans garantir l’absence de troubles futurs. Le choix de la voie d’accouchement doit prendre en compte l’ensemble des bénéfices et des risques, et non la seule protection du périnée.
🧠 Comprendre
Pourquoi le bébé "pèse" parfois autant sur le périnée ?
Beaucoup de femmes décrivent une sensation de pesanteur pelvienne en fin de grossesse.
Contrairement à ce que l'on imagine, cette sensation ne correspond pas uniquement au poids du bébé. Elle résulte aussi de l'augmentation progressive des pressions exercées à l'intérieur de l'abdomen, des modifications de la posture, de l'orientation du bassin et des adaptations du plancher pelvien lui-même.
Le périnée ne supporte donc pas seulement un poids supplémentaire : il s'adapte en permanence à une nouvelle répartition des forces dans tout le corps.
Article relu et validé par Jasmine Idir, sage-femme
Date de rédaction : 22 octobre 2026
Vos questions
Une déchirure veut-elle dire que je me suis mal préparée ?
Non. Les déchirures dépendent de nombreux facteurs : taille et position du bébé, rapidité du dégagement, recours aux instruments, qualité des tissus. Aucune préparation ne permet de les éviter à coup sûr.
La césarienne protège-t-elle le périnée ?
En partie seulement. Elle évite les déchirures liées au passage du bébé, mais la grossesse elle-même sollicite le périnée. Les recommandations françaises ne conseillent pas la césarienne pour prévenir l'incontinence.
À suivre dans l'épisode 3 : après la naissance, comment le périnée se reconstruit et quand consulter.
Et dans l'épisode 1 : Comment le périnée s'adapte pendant la grossesse et comment le préparer : respiration abdominale, mouvement, massage périnéal, dispositifs connectés
Références de cet épisode : n° 1 et 9 à 13 (liste complète en fin ci-dessous).
Références
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